血液透析室质量管理制度2

十二、血液透析室医务人员职业安全和知识培训管理制度
一 、工作人员手卫生
1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时， 应脱下手套。
3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深 静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理 或清洗透析机。
4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更 换手套。
4、首诊医师应负责向接班医师做好患者的交接工作，并联系安排好患者的下次治疗时间。
5、患者合并本科不能处理的问题时应及时请相关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗， 需与转入科室做好患者的交接工作，并根据病情需要保证患者的透析治疗。
6、遇危重患者抢救时，首诊医生应在积极抢救同时报告上级医生，并全程参与抢救，不得 以任何理由拖延和拒绝抢救。诊断明确需要住院治疗的危重病人，必须及时收入院。
6、盛装医疗废物的包装袋和利器盒外表面应当有警示标识和中文标签。标签的内容包括医疗废 物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。应确保无破损、渗漏和其他缺陷。包装袋外 表面若有破损、渗漏或被感染性废物污染，保洁员应在其外面增加一层包装；若利器盒表面被感 染性废物污染，则用1000mg/l~2000 mg/l含氯消毒液擦拭。盛装的医疗废物达到包装袋或利器盒 的3/4时，由保洁员采用紧实、严密的封口方式包装，暂时存放于科室设立的专门医疗废物存放 处。
3、缝合针、刀片、玻片、玻璃试管、空的玻璃安瓿以及一次性使用的注射器、 输液器、输血器针头部分属损伤性废物，应分离后放入利器盒内。
4、普通病人的排泄物、透析废液以及各种操作过程中产生的污水等液体废物， 直接排入医院污水处理系统。
5、含有汞的体温计、血压计等报废的医疗器具，以及废消毒剂交由设备科试 剂中心集中处理。
7、由清洁公司工人用专用工具按规定路线将医疗废物运至院垃圾暂存点（外科大楼负二楼）， 然后交地方医疗废物集中处置单位进行统一处置。
8、科室护士长作为科室第一责任人，负责本科室医疗废物管理工作.指定专人负责医疗废物的交 接工作。科室和保洁公司建立医疗废物登记交接本。保洁员每次从科室运走医疗废物时，与科室 负责人员将医疗废物的日期、种类、重量或数量、交接时间、最终去向登记在册，并经双方签字 确认。登记本保存3年。
7、危重病人血透或CRRT需填写危重病人透析登记表。
十一、血液透析室接诊制度
1、患者来到血液净化中心，首位接诊患者的医师应对患者首次透析诊疗工作负责。
2、所有到我中心就诊的患者均应得到及时有效的诊疗，首诊医师应文明行医，热情接待患 者，耐心向患者及家属讲解病情，签署知情同意书，认真解答患者及其家属提出的问题， 对于合理要求，应尽量给予满足，不得推诿患者，不得拒诊。
3、首诊医师应详细询问病史，认真进行体格检查，进行必要的实验室检查，按要求记录病 历，做出相应的初步诊断，了解有无透析的适应症和禁忌症，有无传染病或肝功异常，正 确制定初步的透析治疗方案，下好首次透析的医嘱，并负责传染病患者的隔离控制，不能 处理的问题应及时请上级医师诊治。治疗过程中全程监测患者的病情变化，并能根据病情 的变化调整治疗方案。
九、血液透析室患者登记制度
1、建立血液透析患者登记制度，所有新入透析患者必须登记。
2、医务人员要如实登记新入透析病人的基本情况，包括姓名、性别、 年龄、诊断、ID号、身份证号、单位、职业、住址、既往病史及其它 相关信息。保留原始资料。
3、按规定及时上报有关传染病信息。
4、科室秘书负责将患者有关信息录入“全国血液透析登记系统”。
十、血液透析室医疗文书管理制度
1、透析文件应该包括血液净化治疗知情同意书，病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情变化记 录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况等。
2、首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师详细询问病史、进行体格检查和诊断之后，所做的 记录。
3、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各 种监测记录。要求医师和护士认真填写好每一项记录。
4、在病人透析过程中，要注意观察病人的病情变化和治疗效果，及时做好病情记录。
5、血液透析室应该保存和管理好透析病人的资料和文件。建立病人资料登记，以便能更好地评估透 析质量，及时调整质量控制措施，不断完善管理机制。
6、为每一位病人建立透析档案，每月整理医护记录资料装入档案袋，再将档案袋放入专用库房保存， 保度
1、透析器材必须经设备科库房领出，分类、分架存放在清洁、干燥的库房。 要求距地面高度20-25cm、离墙5-10 cm、距天花板50 cm。
2、如有外观破损、透析器破膜、过敏反应等不良事件应及时报告。
3、报告流程：单例一般不良反应首先报告总务护士和护士长酌情处理。2例 以上且后果较严重者，报告护士长、主任，通知设备科与厂家联系分析原因。
4、建立不良事件监测登记本，记录患者姓名、I透析号、器材名称、型号、 批号、不良事件内容、处理方式。
5、每月对不良事件进行分析小结。
八、血液透析室医疗废物管理制度
1、在各种操作过程中产生的医疗废物，由科室工作人员分类放入统一规定的 回收容器内，容器内装入统一的专用垃圾袋。
2、感染性废物直接置于有感染性废物标识的黄色包装袋内。少量的药物性废 物可以混入感染性废物,但必须在标签上注明。
9、未被病人血液、体液、排泄物污染的各种药品包装、玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋）不属 于医疗废物，但为医疗过程中产生的特殊生活废物，必须单独处置，参照医疗废物管理要求放入 指定容器。
10、少量受到病人血液、体液、排泄物等污染的纤维性废物（被服、敷料、一次性使用卫生用品 等）可以混入感染性废物，但必须在标签上注明。处置大量该类废物时必须通知保洁公司进行收 运。