居民健康档案动态使用情况核查表

编码：项核 3.1.3

居民健康档案动态使用情况核查表

说明：

1.考核的每个机构随机抽取10份档案，其中一般人群5份，重点人群5份（高血压3份、

糖尿病2份）。根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有按照2011年版规范要求的动态记录（建档体检不作为动态使用）

2.根据核查情况，在各题的选择项上做记录，将各问题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。

问卷序号回答

1 基础资料

1.1县/区乡（医疗卫生机构） (村卫生室)—1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 档案种类①一般人群②高血压患者③糖尿病患者

1.5 联系方式：

2 居民健康档案使用情况

2.1 2016是否有动态记录

①有②没有（结束问卷）

2.2 动态记录种类（可多选）

①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录

③健康教育记录④就诊记录

2.3

是否合格①合格②不合格

考核人：考核时间：