关于职工子女补充医疗保险的说明

关于职工子女补充医疗保险的说明

为了完善中国水利水电科学研究院医疗保障责任，经泰康人寿保险股份有限公司北京分公司与中国水利水电科学研究院双方协商，特为职工子女投保补充医疗保险，具体内容如下：

投保规则：投保时须填写《健康告知书》，先天疾病或既往疾病属于责任免除。

一、参保条件

凡参加泰康人寿补充医疗保险的职工，其1—18岁子女可参加本保险。

二、保险期间

2004年1月1日零时起至2004年12月31日24时止。

三、保险金额及保险费

保额： 1万元/人保险费： 300元/人

四、保险责任

职工子女因疾病发生的门、急诊及住院费用泰康人寿按50%比例报销。2004年新增加的职工子女自元月1日开始后90天内发生的住院医疗费用属于责任免除。

五、报销范围

治疗费用：以泰康人寿《团体医疗保险特约》条款为准。

1、普通病房床位费；

2、手术费；

3、注射费；

4、公费、劳保医疗管理部门规定的报销药品药费；

5、检查费，单项检查费用超过500元时，须事先通知泰康人寿（电话：66429988转3180，胡大夫），否则泰康人寿不予负责；

6、处置费、诊疗费；

7、输血、输氧费；

8、会诊费；

9、住院、转院救护车费；

10、重症监护病房床位费用、烧伤病房床位费。

六、责任免除

以泰康人寿《团体医疗保险特约》条款为准。

1、因遭受意外伤害门诊或住院治疗；

2、在非约定医院门诊或住院治疗；

3、法定传染病：鼠疫，霍乱，细菌性、阿米巴性痢疾，伤寒和副伤寒，淋病，梅毒，白喉，猩红热，狂犬病，斑疹伤寒，流行性乙型脑炎，黑热病。

4、精神病；

5、爱滋病；

6、变性手术、人体试验、人工生殖、不孕症、避孕和绝育手术；

7、流产或分娩；

8、健康检查、疗养和康复治疗；

9、美容、整形和角膜屈光成形手术。

10、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等；

11、牙齿治疗、手术和镶补；

12、安装假肢，购置轮椅、助听器和配置眼镜；

13、公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目；

14、使用各种蛋白制剂（含α-2β成份药品、转移因子、升白能）。

七、保险金的给付办法：

在泰康人寿保险公司每月收到水科院报销人员齐全的医疗索赔单证15日内，向乙方被保险人支付保险金，同时由甲方通过银行划帐的形式将医疗保险金划入报销人的“一卡通”帐户，并向水科院人事处提供理赔清单。

八、关于退保

对已发生或未发生理赔的职工子女均不退还保险费。

九、指定医院

1、北京大学第一医院 6、海军总医院

2、阜外医院 7、铁路总医院

3、同仁医院 8、儿童医院

4、天坛医院 9、首都儿科研究所附属儿童医院

5、积水潭医院 10、广安门医院

十、索赔所应提供的基本单证

（1）病历复印件；

（2）门诊治疗费用原始收据（药费须附处方、特殊检查，如B超、CT、胃镜等须附检查报告结果）；

（3）非指定医院或非区、县级以上医院急病就诊，就诊治疗费用原始收据上加盖医院急诊章；

（4）住院费用收据及费用结算明细表；出院诊断证明书原件以及出院小结和病历纪录；

（5）也接受其他保险公司或夫妻关系的另一方单位开具的分割单，原单据复印件需盖财务章。

十一、其它：

（1）、对已发生或未发生理赔的职工子女均不退还保险费。保险期间内，不允许增加被保险人。

（2）、夫妻双方均为水科院职工，若缴纳600元保险费，其子女可享受100%比例报销的保险责任，保险金额为1万元/人。

（3）、职工子女上年医疗保险金赔付超过6000元，对其保险责任变更如下：保险金额6000元/年，保险费300元/人/年

（4）、职工子女住院床位费最高限额40元/人/天

（5）、门诊用药、治疗费每人每天报销限额为200元（不含门诊手术费、检查费）（6）、根据《北京市基本医疗保险费用支付范围及标准》的规定，对在北京市各医疗定点单位门诊就医所开的药品做出如下限定：急性病限3天药量；慢性病限7天药量；行动不便者限14天药量；特殊病患者（如尿毒症）限量30天。

药品中注明“需个人部分负担”的费用需自付10%

泰康人寿保险公司北京分公司

团体业务管理部