儿科病历书写 PPT课件

儿科病历书写规范 ppt课件

病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述，引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾病或有关遗传性病史。 3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环境。
2、一般情况：包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。
3、头部：毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。

儿科学PPT课件

病史采集内容
❖ 传染病接触史：疑似传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史；包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等
第一节儿科病史采集和体格检查
体格检查方法
• 态度和蔼、动作轻柔、注意保温 • 一般在患儿开始接受检查时进行 • 消除患儿紧张心理，顺序灵活掌握 • 安静时先检查心肺听诊 • 危重儿先抢救，后全面检查
心脏杂音
第一节儿科病史采集和体格检查
心脏检查注意事项
▪ 安静、光线/室温适当 ▪ 被检者取卧位 ▪ 医生站在其右侧 ▪ 适耳的听诊器 ▪ 按规范检查手法检查
第一节儿科病史采集和体格检查
体格检查内容
• 腹部检查
– 视诊：腹部形态，有无膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，新生儿注意脐部有无出血、分泌物、炎症及脐疝
第一节儿科病史采集和体格检查
体格检查内容
• 一般测量和外表 • 皮肤和皮下组织 • 淋巴结 • 头、颈、胸、腹部 • 脊柱和四肢 • 肛门和外生殖器 • 神经系统
第一节儿科病史采集和体格检查
体格检查内容
• 一般测量
– 体温测试不少于5分钟，正常腋下温度为 36℃～37℃
– 呼吸、脉搏在安静情况下计数 – 血压袖带宽度应为上臂长度的1／2～2／3 – 体重准确测量 – 身长：3岁前用量板测量
语气来诱导家长主观期望的回答，否则会给诊断造成困难
第一节儿科病史采集和体格检查
病史采集内容
一般内容，主诉，现病史，个人史，既往史，家族史
第一节儿科病史采集和体格检查
病史采集内容
• 一般内容 • 正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实
际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息、病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度

病历书写基本规范ppt教学课件ppt

制定符合实际的病历书写规范，明确病历书写的内容、格式和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优秀的病历进行表彰和奖励，对存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息、病史、家族史、体检结果、诊断结果、治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填写，字迹清晰，易于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置，不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。

儿科病历书写文稿演示-文档资料

能力低下，呼吸节律可不规则，尤睡眠时明显。
② 深大呼吸：酸中毒、尿毒症。
呼吸表浅：休克、昏迷、脑膜炎。
③ 呼吸困难：呼气性：见于支气管哮喘
吸气性：见于喉炎等气道梗阻
混合性：重症肺炎、大量胸腔积液
儿科病历书写
触诊：有无触痛、胸膜摩擦感、语颤（于小
儿说话或啼哭时进行）。
叩诊：浊音、实音、过清音、肺肝相对浊音
* 四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。
10、肛门、外生殖器：
有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。
儿科病历书写
11、神经系统：
1）生理反射：除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射： ①觅食反射： ②吸吮反射： ③握持反射： ④拥抱反射：
儿科病历书写
三采取儿科病历的特点： 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动
诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩
经过。体力与智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭成员健康情况。
儿科病历书写
4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、边观察病人，注意分散患儿注意力。
1)起病情况：发病时间、地点, 起病缓急及可能的病因、诱因。
2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这些特点对判断患病所在的系统或器官以及病变的范围和性质很有帮助。
儿科病历书写
3) 伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的依据。

儿科病史收集和体格检查PPT课件

-
12
体格检查
•注意检查技巧：表情、动作、保暖、自尊心等； •注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体征后全面，或边抢救边检查； •防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等。
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13
一般测量
包括体重、身长、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。体温的测量：方法有口表、腋表、
肛表及半导体体温计。脉搏、呼吸的测定。
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16
胸廓
注意胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等以及心肺征象。
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17
肺部
注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征；
触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感；
叩诊是否为清音，有无浊音及实音；听诊呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音。
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18
心脏
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8
* 个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史，询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。 * 既往史：以往疾病史、过敏史、预防接种史。 * 家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病。
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9
望、闻、切诊
* 神色形态：神志、精神、体态、气色。 *声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻
吟、腹鸣及各种气味。 *皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌
血压的测量：收缩压(mmHg)＝80 十(年龄×2)；舒张压＝收缩压×2／3。
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* 一般外表：营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发绀等
* 皮肤：应在明亮自然光线下检查。皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有无结节及水肿等。
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* 淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大小、硬度、活动性、有无压痛。 * 头部：注意头颅大小、形态、囟门及骨缝是否闭合，五官情况。 * 颈部：注意有无颈强直、畸形及颈静脉充盈等。

《儿科病历书写》课件2

案。
客观描述
病历内容应客观描述患儿的症状和体征பைடு நூலகம்避免主观臆断和猜测。
用词准确
在书写病历时，应使用准确的医学术语，避免使用不规范的口语或俗语。
条理分明
在书写病历时，应注意条理分明，按照一定的逻辑顺序组织内容，方便医生阅读和整理。
儿科常见疾病病历
03
书写示例
感冒病历书写
总结词
感冒病历书写应详细记录患儿的症状、体征、诊断和治疗方案，为医生提供全面的信息。
病历数据的研究价值与利用
01
病历数据的重要性
病历数据是医疗领域中最重要的数据之一，包含了患者的症状、体征、
诊断、治疗等方面的信息，对于医学研究和临床实践具有重要意义。
02
病历数据的研究价值
通过对大量病历数据进行统计分析，可以揭示疾病的发病规律、治疗方
法和预后情况等方面的信息，为医学研究和临床实践提供有力支持。
病历表述不准确
总结词
病历表述不准确可能导致医生对患者的病情和诊疗过程产生误解。
VS
详细描述
在儿科病历书写中，由于医生语言表达能力有限或书写不规范，可能导致病历表述不准确。为了解决这个问题，医生应该加强语言表达能力，并遵循标准的病历书写规范，确保病历表述准确无误。同时，医院也应该加强病历质控工作，对不符合要求的病历进行整改和重写。
病历书写不规范
总结词
病历书写不规范不仅影响病历的可读性，还可能影响患者的诊疗质量和安全。
详细描述
在儿科病历书写中，由于医生缺乏书写经验和技能，可能导致病历书写不规范。为了解决这个问题，医生应该加强书写训练和技能提升，并遵循标准的病历书写规范，确保病历书写规范、整洁、易读。同时，医院也应该建立完善的病历质控体系，对不符合规范的病历进行整改和追责。

儿科病历书写要求及规范 ppt课件

颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部：有无特殊面容。眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。
个人史月经史婚姻史家族史
体格检查专科情况辅助检查结果入院诊断医师签名
儿科入院记录的特点
一般情况 13项缺婚姻、电子邮件，加联系人（父母姓名）
主诉现病史
既往史与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过敏史；创伤、手术史。
个人史
应从以下五个方面重点描述一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。

病历书写规范培训ppt课件

准确无误
按照一定的逻辑顺序书写，使病历条理清晰，便于阅读。
及时更新
对患者的病情变化及时记录，保证病历的时效性。
03
常见病历书写问题及纠正方法
格式问题及纠正方法
01
02
03
格式不规范
确保病历格式符合医疗行业标准，如使用正确的字体、字号、行间距等。
缺乏条理性
在书写病历时，应按照一定的逻辑顺序进行，如时间顺序、检查项目等，使病历内容条理清晰。
病历是医疗过程的客观记录，有助于医生对病情进行准确判断和制定治疗方案。
病历的完整性、准确性和及时性对于保障医疗质量和安全具有重要意义。
病历是医疗质量的反映
病历书写规范、准确、完整，能够体现医生的专业水平和责任心
。
病历的规范书写有助于提高医疗质量，减少医疗差错和纠纷。
病历的规范书写有助于医生对病情进行及时准确的评估和处理，
提供准确信息
医生需提供准确的病情信息，不得隐瞒或误导患者。
病历书写中的隐私保护
保护患者隐私的法律法规
01
医生需遵循相关法律法规，保护患者隐私，不得泄露患者个人
信息。
防止信息泄露的措施
02
医院需采取技术和管理措施，防止患者信息泄露。
对患者隐私保护的监督
03
医院需建立患者隐私保护监督机制，对侵犯患者隐私的行为进
病历书写规范培训ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
CONTENTS
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本规范 • 常见病历书写问题及纠正方法 • 病历书写的法律责任与职业道德 • 病历书写质量的持续改进 • 案例分析与实践操作
01

《小儿病历书写特点》课件

根据病情需要，选择合适的实验室检查和器械检查项目。
结合检查结果，对疾病进行诊断和鉴别诊断。
记录检查结果，分析异常指标的临床意义。

03 小儿病历书写技巧
语言表述
通俗易懂
小儿病历的书写语言应简单明了，避免使用过于专业的医学术语，以便家长理解。
形象生动
可以使用一些形象生动的语言描述，如比喻、拟人等，使病历更有趣味性，便于记忆。
好地了解患儿情况。
逻辑清晰
条理分明
小儿病历的书写应遵循一定的逻辑顺序，如按照时间顺序、病情发展顺序等进行描述。
层次分明
在描述病情、诊断、治疗等内容时，应分清层次，使病历结构清晰，易于阅读。
前后呼应
确保病历中的内容相互呼应，形成完整的逻辑链条，避免出现前后矛盾的情况。
表格与图示的应用
表格归纳
案例二：小儿腹泻的病历书写
总结词
简明扼要、突出重点
详细描述
小儿腹泻的病历书写应简明扼要地描述患儿的腹泻症状、伴随症状、病情严重程度等，突出重点，以便医生快速了解病情，及时作出诊断和治疗。
案例三：小儿先天性心脏病的病历书写
总结词
全面、细致、长期
详细描述
小儿先天性心脏病的病历书写需要全面记录患儿的病史、家族史、体格检查、实验室检查结果等，细致描述心脏病变的类型、程度和影响，以及治疗方案和效果等。此外，还需要长期跟踪随访，以便及时调整治疗方案和预防并发症的发生。
避免歧义
确保病历中的表述清晰明确，避免产生歧义或误导家长。
重点突
主次分明
在书写小儿病历时，应将病情、诊断、治疗等重点内容突出，使
家长能够快速了解关键信息。