临床典型病例分析 ppt课件

病例2
• 患者，男性，64岁。四肢抽搐反复发作伴意识不清，牙关 紧闭，口吐白沫，小便失禁加重4h于18:24急诊平车入院 护理查体：意识不清，双侧瞳孔等大、等圆，直径3mm， 对光反射迟钝；体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/ 分，血压182/98mmHg，既往有脑梗死病史5年，癫痫发作 史2年。
病例3
解析：脑室引流管护理 1、保持引流管通畅，妥善固定，血肿腔引流管挂于床边， 脑室引流管口应高出脑室平面10-15cm；适当限制患者头 部的活动；操作时，应避免牵拉引流管。 2、控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度， 切忌过多过快。伴有脑积水者，可因快速引出大量脑脊 液，使脑室塌陷，在硬脑膜与脑或颅骨内板之间产生吸 附力，引起硬膜下或硬脑膜外血肿，因此引流液应控制 在500ml以内。
病例4
患者，男性，31岁，以“颈4骨折脱位，颈脊髓伤，四肢 瘫”收入ICU。急诊给予颈托临时固定，患者神志清，能正 确回答问题，查体配合，四肢瘫体位。体温36℃，脉搏102 次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg，双侧瞳孔等大等圆， 直径3mm，对光反射灵敏。初步诊断：颈脊髓损伤、四肢瘫、 颈5骨折，颈4二度脱位。
观察病人瘫痪肢体感觉、运动、反射等功能的恢复情况， 观察脊髓休克的发生情况。
禁用气垫床、轴式翻身，翻身时一人固定头部，头颈和躯 干保持一条直线。注意预防压疮
加强心理护理，与病人多交流，注意观察患者情绪变化。
病例4
• 2、急性颈髓损伤患者易出现哪些急危并发症？护士如何 进行预见性护理？
• 1、心搏、呼吸骤停：其预见性护理措施有：（1）保持呼 吸道通畅，防止肺感染，及时清理呼吸道分泌物（2）密 切观察生命体征变化，对于顽固性心动过缓者，可安装临 时起搏器。（3）急性颈髓损伤后未固定2周内严禁翻身， 使用气垫床。颅骨牵引或手术内固定后应给予轴式翻身， 翻身时不得放松牵引，并密切观察患者面部、呼吸、心率 的变化，重视患者的主观感受。
病例3
问题3：如何早期发现病情变化？ 1．观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来 判断意识障碍程度。 2．观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反 射的灵敏度。 3．观察生命体征：“二慢一高”是颅内压增高早期症状。 血压升高，脉搏变慢可达40～50次／分，呼吸深慢。 4．观察颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头 水肿。 5．观察肢体活动情况：小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动 障碍。
6、保持病室安静、舒适，避免声、光等不良刺激；一切治 疗、护理操作应相对集中进行。
病例2
问题2：你作为值班护士应该如何观察病情？
（1）严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，注意发作过程 中有无心率加快、血压升高、呼吸减慢或暂停，瞳孔散大、 牙关紧闭、大小便失禁等。
（2）观察大发作前驱症状，如口角、面肌不自主抽动。发 作时注意观察有无窒息，有无自伤：如有舌咬伤及坠床可能 时，用缠纱布的压舌板垫在臼齿间及加床档保护。
问题：1、作为值班护士，病人入科后，应如何接诊？
2、急性颈髓损伤患者易出现哪些急危并发症？护士 应如何进行预见性护理？
病例4
问题1：作为值班护士，病人入科后，应如何接诊？
病人入科后，立即给予心电、血氧饱和度监测，密切观察 患者、神志，生命体征，尤其是体温和呼吸的变化。若出 现呼吸困难，心率增快、紫绀及吞咽困难等症状，及时报 告医生，对症处理。
病例3
3、观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。 术后1-2天引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流 液中有大量鲜血常提示脑室出血；若引流液浑浊，呈毛 玻璃或絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生。
4、按期拔管：开颅术后一般引流3-4天，不宜超过7-10 天，因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前一天 应试行抬高引流袋或夹闭引流管，观察患者是否出现再 次头痛、呕吐等颅内压症状，如无出现上述症状，即可 拔管，否则，重新放开引流管，拔管后，应观察切口处 有无脑脊液漏出。
• 2、血压下降、心动过缓。其预见性护理措施有：（1）持 续心电监测，尤其是熟睡的时候，加强巡视。（2）动态 监测动脉血氧饱和度的变化，充分氧疗。
病例4
• 3、脊髓再损伤，预见性护理措施：进行神经功能评估， 主要包括：肌力、感觉评估肛门自主收缩的评估膀 胱功能的评估
病例5
患者，男性，35岁，从3米高处坠落，胸背部着地，当时 意识清楚，胸背部疼痛剧烈，由急诊平车入科。护理查体： 神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏； 面色正常，口唇无发绀；体温37℃，脉搏98次/分，呼吸28 次/分，血压120/80mmHg，右侧胸部压痛明显。CT示：右侧 胸腔积液、肺挫裂伤，右侧第6-9肋骨骨折。诊断：右侧第 6-9肋骨骨折右侧胸腔积液右侧肺挫裂伤
病例3
【解析】 1．甘露醇使用的注意事项：脑疝抢救的关键是迅速降低颅 内压，甘露醇是目前降低颅内压的最常用脱水剂，因此应该 重视它的副作用及注意事项： (1)甘露醇大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少 脑血流量。所以，清醒患者可引起头痛、视物模糊和眩晕等。 (2)甘露醇有明显的利尿作用，对于低血容量患者要特别慎 重。 (3)同时使用呋塞米的患者容易导致低血钾。 (4)使用甘露醇时应注意其变态反应、肾功能损害、静脉漏 出导致组织肿胀坏死等副作用。
问题：1、此患者入科应采取哪些急救处理？
2、护理要点是什么？
3、此患者突然胸腔闭式引流管脱出，应采取什么急 救措施，怎么预防？
病例5
问题1：此患者入科应采取哪些急救措施？ （1）该患者为闭合性血胸，给予半卧位 （2）胸带固定胸廓 （3）病情观察：生命体征，意识状况，脉氧 （4）迅速建立静脉液路 （5）患者疼痛剧烈时，遵医嘱给予药物止痛 （6）低流量吸氧 （7）积血量大于0.5L，立即准备胸穿包，胸腔闭式引流瓶， 以便协助医生行胸腔闭式引流术
• 问题：1、该患者出现什么病情变化？依据是什么？
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2、护士应如何实施救治？
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3、如何早期发现病情？
病例3
问题1：该患者出现什么病情变化？依据是什么？ 1．根据以上情况，该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹 疝。 2．判断依据： (1)患者出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高）， 头痛加剧，喷射状呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的表 现。 (2)患者意识障碍加重，左侧瞳孔增大，对光反射消失，右 侧肢体活动障碍是小脑幕切迹疝的表现。
Байду номын сангаас
病例3
问题2：护士应如何实施救治？ 1．保持呼吸道通畅：立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏 向一侧，清除口鼻腔分泌物，防止呕吐物堵塞气道。 2．快速药物降压：通知医生，迅速建立静脉通路，快速 输入20%甘露醇250 ml，20 min内输完，行脱水治疗，降低 颅内压。 3．生命支持：对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停患者 立即实施气管插管等生命支持。 4．外引流减压：协助医生行脑室穿刺并外引流，尤其适 用于侧脑室扩大，发生枕骨大孔疝时。 5．术前准备：如备血、剃头、通知手术室。
• 问题：1、此病人应采取什么体位？2、护理要点是什么？
体位：采取半坐卧位或半卧位，头部垫高，床头抬高；也 可取端坐位，用桌子支撑，让患者伏案休息。
案例1
• 护理要点 1、维持呼吸道通畅，特别是危重、意识不清的患者。鼓励 患者有效咳嗽、排痰，必要时建立人工气道。 2、协助患者取舒适卧位 3、心理护理，缓解紧张情绪 4、保持环境安静，温度湿度适宜 5、正确吸氧，低流量吸氧（1-2L/min） 6、监测生命体征，病情变化，必要时准备气管插管及呼吸 机 7、预防便秘发生，给予流食及半流食，维持水、电解质平 衡 8、监测血气分析结果
临床典型病例分析
ICU 王月华
案例1
• 患者，男性，78岁，反复咳嗽、咳痰伴气喘9年，1周前感 咳嗽、咳痰、气喘加重，咳白色粘痰，近2日来气喘明显 时需坐起，无发热，于9:30平车入科。护理查体： T36.5℃，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压138/93mmHg； 口唇轻度发绀，咽部充血；桶状胸，肋间隙增宽，双肺语 颤对称、减弱，叩诊呈过清音，呼吸音弱，两肺底可闻及 湿罗音，左侧肺部可闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。 血气分析：PH7.31、PCO2 53.6mmHg、PO2 62mmHg、HCO3 34.9mmol/L、SaO2 91% 诊断为：COPD急性加重期。
问题：1、护士应如何接诊及处理此类急症患者？
2、你作为值班护士应该如何观察病情？
病例2
问题1：护士应如何接诊及处理此类急症患者？ • 1、尽快控制发作：迅速建立静脉通路，遵医嘱用药：如
地西泮、苯巴比妥钠等。 • 2、保持呼吸道通畅：应用头低侧卧或平卧头侧位，下颌
稍向前，解开衣扣和裤带，取下活动性义齿，防止舌后坠 堵塞呼吸道，及时清理口鼻腔分泌物，以利于呼吸道通畅； 备床旁压舌板、口咽通气道，吸引器和气管切开包，必要 时行气管切开和人工辅助呼吸 • 3、纠正缺氧：立即给予高流量吸氧，防止脑水肿
病例3
• 【解析】成人正常颅内压为5～13mmHg，超过15mmHg为颅 内高压症。颅内压轻度升高，压力为15～20mmHg；中度升 高压力为21～40mmHg；重度升高，压力大于40mmHg。颅内 高压时，可影响脑血流量，致使脑缺血、缺氧，产生脑水 肿；颅内压进一步增高会导致脑组织移位，将脑组织挤入 或疝入与之相邻的镰下孔、小脑幕孔、枕骨大孔而形成脑 疝。急性脑疝常是颅内压增高引起患者死亡的主要原因。
（3）记录癫痫发作的持续发作时间与频率。
（4）观察患者有无意识改变；发作停止后询问患者对发作 有无记忆
（5）观察癫痫发作的症状表现：运动症状，肢体是否出现 强直、阵挛、偏转、简单重复动作，是否有舌咬伤、尿失禁。
发作后表现，有无异常行为、意识是否很快恢复。
病例3
• 患者，男性，50岁。诊断为左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤入 院。入科时患者神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏；体温37℃；脉搏：78次／分；呼 吸16次／分；血压110／89mmHg。次日晨，患者突然出现 头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为朦胧， 测瞳孔直径左侧增大为5.0mm，对光反应消失，视神经乳 头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍，测血压 130／80mmHg，脉搏58次／分，呼吸12次／分。