冠状动脉造影术

冠状动脉造影术
冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。

冠状动脉的正常解剖
冠状动脉走行在心脏表面，环绕心脏分布，立体形态类似树状，有许多大小不同的分支，但个体差异大，行走方向各异。

冠状动脉造影的适应证
以诊断为主要目的：
⒈不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。

⒉不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。

⒊不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴
别往往需要行冠状动脉造影。

⒋经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。

⒌先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄>50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。

⒍无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等.
以治疗为主要目的：
临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。

⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。

⒉不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。

对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。

3.无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。

4.CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。

5.原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。

6.冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。

冠状动脉造影的禁忌证
⒈对碘或造影剂过敏。

⒉有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。

⒊未控制的严重心律失常如室性心律失常。

⒋电解质紊乱。

⒌严重的肝、肾功能不全者。

冠状动脉造影的血管入路
冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉。

桡动脉→肱动脉→锁骨下动脉→头臂干→升动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口
股动脉→腹主动脉→降动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口
冠状动脉造影术后的常规处理
⒈监测患者有无不适，注意心电图及生命体征等。

⒉补足液体，防止迷走反射，心功能差者除外。

⒊桡动脉穿刺处予压迫器压迫止血：观察穿刺处有无出血、渗血，触摸桡动脉有无搏动，肢端皮肤温度、颜色及感觉活动。

在术后2h开始给予压迫器放气,每隔2h放气2ml，放气3次，加压包扎24h后撤去压迫器。

经桡动脉穿刺者，如无特殊病情变化，不强调严格卧床休息，注意观察病情变化。

股动脉入路进行冠状动脉造影后，可即刻拔管，常规压迫穿刺点20分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，18-24小时后可以拆除绷带开始轻度活动。

如果使用封堵器，患者可以在平卧制动后6小时开始床上活动。

4.术后1~2h内抬高患肢，缓解肿胀；拆除止血器后，3天内不可沾水，患肢避免测血压，7天内患肢避免提重物。

5.饮食指导：术后鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排泄；指导患者合理饮食，少食多餐，避免过饱，保持大便通畅。

6．抗凝治疗：术后常规给予低分子肝素皮下注射；注意观察有无出血倾向。

冠状动脉造影术后的常见并发症
⒈假性动脉瘤指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血肿
⒉股动静脉瘘指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成。

⒊腹膜后出血指血流经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。

由于腹膜后腔隙具有更大的空间，可储留大量血液；腹膜后血肿起病隐匿，当有明显症状出现时，如低血压，常提示已有严重出血，如诊断处理不及时，会导致患者死亡，是与股动脉径路相关的最凶险的并发症。

主要症状及体征是贫血、低血压、腹部紧张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于CT检查。

治疗包括以下原则：⑴立即停
用抗凝药物。

⑵使用血管活性药物升压，快速补充血容量，输血、输液，输注量和速度以使血压持续稳定为目标。

⑶严密监测血压、心率，定时复查血象，判断有无继续出血，并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。

⑷对不能有效止血的患者应尽早介入封堵或外科治疗。

⒋前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致，常见的原因主要是超滑引导钢丝推送中极易进入桡动脉分支或桡侧返动脉致其破裂穿孔；或由于桡动脉痉挛，指引导管推送遇阻力时用力不慎、过大，致其破裂所致。

其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。

由于出血可为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。

但如果桡动脉破裂穿孔大，出血量大，可导致前臂骨筋膜室综合征，是前臂血肿的极端表现。

主要症状有疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增高等。

前臂血肿可使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。

前臂骨筋膜室综合征应强调早诊断、早治疗。

一旦确诊就要及时（6小时内）切开深筋膜，彻底减压。

切口要足够大，方能彻底解除骨筋膜室内的压力。

手术要保持无菌，防止感染，如有肌肉坏死应一并切除干净。

⒌颈部及纵隔血肿是经桡动脉介入治疗的特有并发症，主要原因为导丝误入颈胸部动脉小分支致其远端破裂，出血常导致颈部肿大、纵隔增宽和胸腔积血等。

主要表现为相应部位疼痛、低血压等。

如出血自限，预后良好。

如有气管压迫，常有呼吸困难，表现凶险，应行气管插管。

⒍血管迷走反应及处理常发生于冠状动脉造影术中、术后，拔除血管鞘管、压迫止血（股动脉）或穿刺点剧烈疼痛时。

主要表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志改变，严重者可以意识丧失。

部分患者可感气促、心悸、极度乏力。

而最重要
的表现为窦性心动过缓和低血压状态。

处理措施包括静脉注射阿托品、快速扩容及应用多巴胺等升压药。

⒎穿刺部位疼痛：术后患者诉穿刺部位疼痛，并伴有肢端冰凉、麻木、发紫，需通知医生，将穿刺点处压迫器内的气体抽出少许，观察穿刺处有无出血。

8.造影剂肾病：主要发生于接触造影剂后24~72小时，观察患者是否出现水肿、尿少、乏力等症状，准确记录24h出入量，24h饮水量不少于2000ml，补液总量为2000·3000ml。

术后4h尿量＞1000ml，及时留取尿标本，监测肾脏功能。