产品合格证申请样板

水泥企业化验室合格证

申请书

企业名称：（公章）

联系电话：

联系人：

申请类别：□首次□复查□监督□其他申请日期：年月日

山东省建筑材料工业协会印制

水泥企业化验室合格证申请书

填表说明

1、适用范围

《水泥企业化验室合格证申请书》（以下简称《申请书》）适用于水泥企业化验室合格证首次、复查、监督、更名等的申请。每一张化验室合格证对应一份申请书。

2、封面

2.1企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。

2.2联系电话：填写有效的企业联系电话。

2.3联系人：填写企业负责办理化验室合格证工作的人员姓名。

2.4申请类别：根据企业申请的情况分别在“首次、复查、监督、其他”前面的“□”中打“√”。

2.5申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二零一零年四月十五日”。

3、申请企业基本情况、企业技术指标

3.1 企业名称、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、经济类型等。

3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。

3.3 经济技术能耗指标：填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，可填写投产日起至申请日止的实际完成情况，并在《申请企业基本情况》最后一栏“其他需要说明的情况”中说明具体投产时间等情况。产品产量及能耗指标按照产品品种分强度等级填写。

4、填写要求

4.1 本《申请书》须用墨笔填写或用计算机打印，字迹要清晰。

4.2 本《申请书》所填报项目(含表格)页面不足时，可用A4纸附页，并须连同正页编写页码。

企业声明

1、本化验室遵守工业和信息化部和山东省经济和信息化委员会发布的有关规定。

2、经对照工信部发布的《水泥企业质量管理规程》、《水泥企业化验室基本条件》、《水泥企业化验室评审考核管理办法》以及省经信委的有关规定，认为本化验室基本满足要求。

3、保证所提交的申请内容为真实信息。

4、按规定交纳所需费用。

5、本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受化验室现场评审考核。

企业法人代表（负责人）签名

（单位公章）

一、申请企业基本情况

二、企业技术指标

三、化验室组织机构设置图

四、化验室人员一览表

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五、检验仪器设备一览表

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六、与山东省水泥质量监督检验站对比情况统计表

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七、内部抽查合格率统计表

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八、提交的文件资料目录

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