盐城市区学生和其他未成年人基本医疗保险政策问答(2015.1.1用)

盐城市市区学生和其他未成年人基本医疗保险政策问答

一、哪些人能参加市区学生和其他未成年人基本医疗保险？

1、驻盐高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生；

2、学籍在亭湖区五星街道、大洋街道、毓龙街道、新洋街道、先锋街道、文峰街道、亭湖经济开发区、盐都新区，以及盐都区张庄街道范围内的学校的学生儿童；

3、户籍在上述范围内的其他未成年人。

市开发区、城南新区范围内的参保人员在所属区域指定地点办理。

二、参保一年要缴多少钱？

学生和其他未成年人基本医疗保险的缴费标准为：城乡低保、特困家庭和重度残疾（一级和二级）的学生及其他未成年人个人不缴费，个人应缴部分由财政全额补助；其他学生和未成年人，每人每年缴纳70元，财政补助320元。

三、参保手续怎么办理？

学生和其他未成年人的基本医疗保险年度为当年的9月1日至下年的8月31日。

1、在籍学生于7月1日至9月30日前到所在学校办理参保登记缴费手续；

2、市区户籍未入学的未成年人由家长于每年7月1日至8月31日携带户口簿到所在街道的社区卫生服务中心办理参保缴费登记手续。

3、新生幼儿（出生28天内）携户口簿到医保中心及时办理登记缴费手续。

低保、特困家庭和重度残疾的学生儿童须提供低保证、特困证和二级及以上残疾证复印件。

四、参保后有哪些待遇？

参加学生和未成年人基本医疗保险人员，年度内发生符合政策范围的医疗费用，年度限额最高为30万元。年度限额包含住院医疗费用、特殊医用材料费用和特定病种的门诊医疗费用等。具体待遇如下：

1、住院医疗费用补偿。

①住院医疗费用补偿分段标准及补偿比例。实行住院医疗费用年度累计分段补偿的办法。起付标准以上至1万元的部分补偿70%，1万元以上至3万元的部分补偿80%，3万元以上至30万元的部分补偿90%；其中，在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院医疗的，对应以上各段补偿比例分别为80%、85%、90%。

②住院医疗费用补偿起付标准。根据医院等级确定参保人员每次住院费用结算起付标准。起付标准以下（含起付标准）的医疗费用，由个人自负。参保人员在三级医疗机构和二级综合医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为800元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于500元；在一级、其他二级医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为600元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于400元；在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，每次起付标准为300元；转市外住院治疗的，每次起付线为1000元。参保人员年度内在市内不同等级医疗机构住院的，其住院次数可合并计算。

2、特定病种的门诊医疗费用补偿。患恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外（出血）恢复期、慢性活动性肝炎、精神病、肺心病、类风湿病等病种以及器官移植后发生的门诊医疗费用，实行单项结算，补偿办法为：起付标准全年200元，起付标准以上的部分补偿70%（在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构就诊的，补偿80%）。

3、特殊医用材料费用补偿。特殊医用材料费用年度限额为7万元，个人先自负15%后，

纳入住院医疗费用补偿。

4、普通疾病门诊医疗费用补偿。参保学生儿童年度内发生符合政策范围的普通疾病门诊医疗费用，在定点的社区卫生服务机构刷卡，补偿比例为50%，年最高补偿420元。

5、大病医疗费用补偿。参保人员经医疗保险补偿后，对个人负担超过一定水平（低保、特困、重残人员为5000元，其他人员为1.1万元）的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用，实行分段按比例补偿，起付标准至5万元，补偿50%；5万元至10万元，补偿60%；10万元以上，补偿70%。

五、就医手续怎么办理？

1、普通疾病门诊。凭本人医保卡到基层定点卫生服务机构就诊，划卡结算医疗费用。

2、住院。凭医保定点医院的入院通知单，身份证（或户口簿、或学校证明）原件及复印件，医疗保险卡到医院住院治疗，划卡结算住院医疗费用。

3、特定病种门诊。特定病种门诊医疗费用原则上一个季度结算一次，需持下列资料到市医疗保险基金中心结算补偿费用：①医疗诊断书；②门诊处方、病历；③在市区医保定点医疗机构就诊的有效票据；④身份证件。

4.转外地治疗。因病情需转外地住院治疗的，由市区二级以上专科医院或三级综合医院出具转诊证明，并经市医疗保险基金中心批准后外出就医。（转外地住院治疗个人先自付比例：①经批准转盐城市外的，个人先自付费用的5%；②未经批准转盐城市外规定可转诊医疗机构的，个人先自付费用的15%；③未经批准转盐城市外非规定可转诊定点医疗机构的，个人先自付费用的25%；

④转盐城市外非当地定点医疗机构和出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予补偿。）

可转诊医疗机构：1．江苏省人民医院；2．江苏省中医院；3．南京鼓楼医院；4．南京军区总医院；5．江苏省肿瘤医院；6．南京市第一医院；7．东南大学附属中大医院；8．南京医科大学第二附属医院；9．南京脑科医院；10．南京八一医院；11．苏州大学附属第一医院；12．苏州大学附属第二医院；13．南通大学附属医院；14．江苏大学附属医院（镇江市江滨医院）；15．徐州医学院附属医院（徐州市第二人民医院）；16．扬州大学医学院附属医院（江苏省苏北人民医院）；

17.上海市所属的医疗保险定点三级医院。

5、急诊住院。急诊病人需住院治疗的可在就近医院就医，须在5个工作日内补办住院登记手续。

六、既参加学生儿童基本医疗保险又参加商业医疗保险的学生儿童，医疗费用如何报销？

同时参加基本医疗保险和商业医疗保险的学生儿童，在市区住院治疗发生的医疗费用划卡结算，而后凭医院的有效票据等相关资料到商业保险公司理赔。如果发生大病门诊和转外就诊的医疗费用，可以凭有效发票的原件等相关资料到商业保险公司办理理赔。商业保险公司赔付后，凭发票的复印件（加盖商业保险公司的理赔章）、出院小结、住院费用清单到市医保中心办理报销手续。商业保险赔付、医保中心报销总额不超过发票票面金额。

户籍在农村且学籍在市区参保范围内的学生，可选择参加市区学生和其他未成年人基本医疗保险或新型农村合作医疗保险。同时参保的，不重复享受待遇。

盐城市医疗保险基金中心地址：建军中路258号咨询电话：88160023、88329975 亭湖区医疗保险基金管理中心地址：青年东路53号咨询电话：68603108 68603116 盐都区职工医疗保险基金管理中心地址：毓龙东路20号咨询电话：88235369 88214190 盐城经济技术开发区社会保障管理中心地址：开发区松江路18号咨询电话：68820191 68820212 城南新区社会保障中心地址：人民南路33号咨询电话：69935915、69935917