保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术临床分析_裴博

保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术临床分析

裴博

河南安阳钢铁集团公司职工总医院骨三科安阳455004

【摘要】目的探讨保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术的临床效果。方法实施保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术分别治疗发育性颈椎管狭窄（DCS）组30例，颈椎后纵韧带骨化（OPLL）组20例，脊髓型颈椎病（CSM）50例。分析治疗效果。结果术后13例失访，余87例患者获得随访时间3个月 5a，术后JOA评分改善率：DCS组优25例，良2例。OPLL组优10例，良2例，差1例。CSM组优37例，良10例。未发生传统术式常见的轴性疼痛、颈椎不稳及再关门现象。结论对颈椎病患者实施保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术，对维持术后颈椎稳定性，保持颈椎生理曲度，减少术后轴性症状具有积极临床意义。

【关键词】脊髓型颈椎病；肌肉韧带复合体；单开门椎管扩大成形术

【中图分类号】Ｒ681【文献标识码】B【文章编号】1077－8991（2015）05－0031－02

单开门椎管扩大成形术是一种颈椎后路减压术式［1］，该术式广泛应用于治疗后纵韧带骨化症、发育性颈椎管狭窄以及多节段退变性颈椎管狭窄的脊髓型颈椎病。传统术式需广泛剥离两侧椎旁肌肉和韧带，将颈椎棘突和附着在其上的棘上、棘间韧带切除，破坏颈椎后方肌肉韧带复合体的功能，术后出现诸多并发症如颈椎不稳、轴性疼痛，甚至再关门现象。文献报道［2］保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术的生物力学稳定性优于传统的颈椎管扩大成形术。2009－07—2014－06，我院应用保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术，治疗颈椎后纵韧带骨化（OPLL），发育性颈椎管狭窄（DCS），脊髓型颈椎病（CSM）等患者，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组100例颈椎病患者按病情分为DCS组30例，OPLL组20例，CSM50例。其中男70例，女30例；年龄35 70岁，平均60.50岁。术前均按日本骨科协会JOA评分法［3］评定颈脊髓病变程度：30例DCS为：评分为3 12分，平均5.85分。20例OPLL评分为1 12分，平均5.67分。50例CSM为：评分为1 13分，平均5.16分。

1.2手术方法全麻后Mayfield头架行颅骨牵引，俯卧，头低，屈颈位。后正中入路，依次切开皮肤、皮下组织及左侧项韧带。骨膜下分离左侧椎旁肌至突间关节，在需开门节段的棘突根部切断棘突，连同右侧附着在棘突上的肌肉韧带一起翻向右侧，显露相应节段的椎板。用磨钻在相应棘突根部打孔，在右侧突间关节内侧磨钻磨除椎板的外层骨皮质开槽作门轴，再于左侧椎板突间关节内侧磨钻磨透椎板全层，切断头尾侧相应节段的黄韧带，将相应节段椎板向右掀开，将相应左侧椎板皮质打毛，并在左侧椎板打孔。分别将钢丝依次穿过棘突及对应椎板的预打孔，将棘突基底与左侧打毛的椎板接触，拧紧钢丝。术后2 3d 拔除引流管后下地活动，并用软质颈托保护2周，卧床时可不戴颈托。术后2周开始颈部活动及颈后肌肉等长收缩锻炼，定期复查颈椎正侧、过伸过屈位X线片。

1.3疗效评价方法采用JOA评分、术后改善率（JOA改善率=［术后JOA评分－术前JOA评分）/（17－术前JOA评分）ˑ100%］和随访病例X线摄片评价手术效果。JOA评分改善率≥75%者为优，50% 74%为良，25% 49%为可，＜25%为差。X 线摄片观察是否存在颈椎不稳及颈椎前屈角度的改变。

2结果

本组患者均顺利完成手术，其中13例患者失访，87例患者获得随访时间3个月 5a，平均3.50a。3个月术后JOA评分改善率：OPLL组（13例）中优10例，良2例，差1例。DCS组优（27例）25例，良2例。CSM组（47例）优37例，良10例。随访期间均未发生鹅颈畸形、轴性疼痛、颈椎不稳、再关门等。

3讨论

3.1颈椎后方肌肉韧带复合体的概念及意义颈椎后方肌肉韧带复合体包括颈伸肌群、棘上韧带、棘间韧带及黄韧带。Maeda 等［3］研究认为后路手术后颈椎正常序列的维持主要依赖于肌肉、韧带等动力系统的作用，而非骨性融合或其他刚性结构。White和Panjabi［4］也认为颈椎后方的肌肉和韧带限制了颈椎过度的前屈和后凸形成，是颈椎的重要动力性稳定因素。当后方肌肉韧带复合体被破坏或功能消失时，颈椎就会出现不稳定。生物力学方面研究也证实，颈椎的棘上韧带和棘间韧带对维持颈椎的强度、刚度和颈椎前屈的稳定性具有重要作用［5］。

3.2保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术的优势（1）重建该复合体，最大限度地恢复了该结构维持颈椎稳定性的功能。而传统术式则去除了手术节段所有的棘上韧带、大部分棘突和棘间韧带，破坏了其原有维持生物力学的基本结构，严重影响了颈椎的稳定性［6］。（2）对椎旁肌肉起主要支配作用的脊神经背侧支的内侧支自神经根孔附近发出后，走行于椎旁肌之间并且活动度不大，极易受到术中的挤压、牵拉及电凝止血的影响而受损。保留一侧肌肉韧带复合体的单开门术在减少对后方肌肉韧带的机械性损伤的同时，也保护了支配该侧肌肉的小神经，减少了后方肌肉的失神经支配，从而降低了肌肉萎缩的发生。（3）应用钢丝对保留的棘突与相应椎板进行牢靠的固定，不用担心术后因为保留侧肌肉收缩对其进行牵拉而影响融合，也减少再关门发生。

4参考文献

［1］Hirbayashi K，Satomi K．Operative procedure and results of ex－pansive open－door laminoplasty［J］．Spine，1988，

13：870－876．

［2］许卫兵，姜长明，王以进，等．保留颈椎后方韧带复合体颈

DOI:10.16193/ki.hnwk.2015.05.031

椎管扩大成形术的生物力学研究［J］．中国脊柱脊髓杂志，2000，10（4）：224－226．

［3］Kawaguchi Y，Matsui H，Ishihara H，et al．Axial symptoms af-ter en bloc cervical laminoplasty［J］．J Spinal Disord，1999，12：392－395．

［4］Hirabayaslii K．Expensive open－door laminoplasty for cervical spondylolic myelopathy（Jpn）［J］．Shujutsu，1978，32（10）：1

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［6］陈维善，陈其昕，王性力．颈椎后路单开门手术对颈椎三维运动及刚性的影响［J］．中华骨科杂志，2001，2（4）：213－

217．

（收稿2015－06－12）

克氏针内固定联合石膏托外固定治疗桡骨远端骨折的效果

李诗耿玲

广东中山市黄埔人民医院骨科中山528429

【摘要】目的探讨克氏针内固定联合石膏托外固定治疗桡骨远端骨折的方法和效果。方法随机将可行手法复位的78例桡骨远端骨折患者分为观察组和对照组，各39例。观察组采取手法复位经皮克氏针内固定联合石膏托外固定。对照组：实施手法复位石膏夹外固定。随访6 18个月，平均13个月。观察2组再次移位的例数及功能恢复情况。结果观察组5例患者发生再移位（12.82%），对照组为13例（33.33%），2组差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组功能恢复优良率89.74%，对照组为77.14%，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论手法复位、经皮克氏针内固定联合石膏托外固定治疗桡骨远端骨折，效果可靠，再次移位发生率低，可早期进行功能锻炼。

【关键词】桡骨远端骨折；手法复位；石膏夹；克氏针

【中图分类号】Ｒ683.41【文献标识码】B【文章编号】1077－8991（2015）05－0032－02

桡骨远端骨折是临床常见，多发生在6 10岁儿童和60 69岁骨质疏松的老年男性患者［1］。手法复位石膏托或小夹板外固定因易再次骨折移位而导致功能障碍。2010－02—2014－09我科对78例桡骨远端骨折患者，在首次手法复位成功后，分别采用经皮克氏针内固定联合石膏托外固定和单纯石膏夹外固定，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组78例患者，AO分型：A型27例，B1型23例，B2型1例，C1型19例，C2型7例，C3型1例。男33例，女45例；年龄23 68岁，平均41.6岁。摔伤51例，坠落伤6例，车祸19例，机器撞倒致伤2例。左侧28例，右侧50例。入选标准：（1）需手法复位且首次手法复位成功者。（2）经外固定后，照片或透视复查，复位满意。（3）后期复查发现错位，但不需再次复位或需再次手法复位者。排除标准：（1）外固定后，照片或透视复查，复位失败者。（2）后期复查发现错位，需行切开复位内固定者。随机分为观察组和对照组，各39例。2组患者的一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法全部患者均首先接受手法复位。仰卧位，将患肢放置在C形臂机的接收器上。臂丛阻滞麻醉，碘酒、酒精消毒皮肤，铺无菌巾。肩外展，肘关节屈曲90ʎ，前臂中立位（桡骨远端骨折向掌侧移位时旋后位），掌心向下。第一助手握住患侧肘部和前臂近端，术者拇指放在骨折远端背侧，其他手指置于骨折近端掌侧，握住骨折远端。沿前臂轴线牵引3min，维持持续对抗牵引情况下，矫正骨折端重叠及成角，再手法整复侧方移位。骨折移位整复后，手法维持复位状态。

1.2.1观察组手法复位后经皮克氏针内固定联合石膏托外固定：第二助手从桡骨茎突入针，向骨折近端钻入2枚直径2.0mm 的克氏针将骨折固定。C臂透视提示骨折端对位对线良好、克氏针固定牢固，敷料包扎。石膏托外固定腕屈曲20ʎ 30ʎ位（桡骨远端骨折向掌侧移位，背伸位固定）。术后第1天开始手指主动功能锻炼。术后2周，复查X－ray片，1次/周。复查2次，若无需再次复位后，去除石膏托外固定，加强腕关节的主、被动功能锻炼。术后4 6周拔除克氏针，照片复查，继续进行功能锻炼。

1.2.2对照组手法复位石膏夹外固定法：手法复位后，石膏夹伸腕位固定。复位后2周，复查X－ray片，1次/周，连续复查2次，了解骨折是否移位。如复位满意，更换石膏夹将腕关节固定于功能位2周后去除石膏夹，加强功能锻炼。治疗过程中若发现再次移位，可再次手法复位石膏夹固定，或切开复位钢板内固定。

1.3疗效评价标准（1）腕关节功能：采用Cooney腕关节评分标准［2］，总分100分，疼痛占25分，功能状况占25分，活动度占25分，背伸/掌屈活动度（仅伤手）15分（＞120ʎ），握力（与正常一侧比）25分。总分90 100分为优，80 89分为良，65 79分为可，＜65分为差。（2）复位成功标准：桡骨远端关节面移位≤2mm，骨折端对位至少2/3左右，掌倾10 15ʎ，尺偏20 25ʎ。对功能要求不高的老年患者，掌倾角为0ʎ也可接受。

1.4统计学方法应用SPSS19.0软件，对2组患者骨折再移位、腕关节功能恢复进行统计学分析。对Cooney腕关节评价标准和骨折移位分别进行非参数的秩和检验（Mann－Whitney U检验）及四格表资料卡方检验，检验水准为=0.05。

2结果

2.12组再移位率比较观察组5例发生再次移位，但无需再

DOI:10.16193/ki.hnwk.2015.05.032