二甲中医院复审应评实施细则(中药药事管理及药事管理部分)

年二甲中医院复审应评实施细则(中药药事管理及药事管理部分)
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二甲医院评审标准细则解读
中医院、中西医结合医院二级评审标准细则解读
*等级评审的意义：
中医院评审是中医管理年的深化。

1、修路铺轨
2、引导入轨
3、防止脱轨
中心目的是突出中医特色，提高管理质量。

*如何看待等级评审？
等级医院的评审，实际上就是一场开卷考试。

国家中医药管理局将试题、答案都给了我们，要我们按答案做题。

所谓评审，就是由专家对各个医院的答题进行综合判断即判卷，来确定各个医院的成绩是否达标。

作为评审专家，一要按国家标准严格评审，同时要按国家局及省局领导的要求，等级医院评审要以评促建。

因此检查专家既要按标准评审，同时要指导二级医院开展相应的工作。

*专家评审的要求：
1、要客观公正，严格按照国家局标准执行，不能自创标准，更不能移植标准，绝对不能超出标准。

2、要反复阅读标准，吃透标准，正确理解和把握标准。

3、标准要求的项目必须要全部检查，不能漏项。

4、要找出各单位的亮点推广学习，也要找准不足，督促改进。

一、资料检查
1、资料检查的重点：
a、要注意资料的时限，按国家局这次评审标准，要求查阅前3年的资料。

因此资料的审核要从2009年1月至7月为起始时间点。

当然如果我们评审是明年，时间也要顺延一年。

b、随着网络的普及以及各种参考书籍的增多，各个医院整理资料比较容易。

但在我们检查的过程中发现，虽然资料齐全也非常厚，但大部分是直接复制过来，没有自己医院的思想和内容。

因此检查中要指导医院，如何将大家共用的东西化为自己的东西。

c、处方中药按标准逐条检查，重点是检查有无缺项、漏项，只要不缺项，并且内容相对完善，就不扣分。

d、如果有目录，而没有内容，要按照资料不完整扣分。

如果有内容，但内容与要检查的要求不符，要酌情扣分，扣分以不超过50%为限。

关于扣分的详细情况，接下来进行逐条分解。

2、资料检查的顺序
a、资料检查要按评审细则的顺序展开。

首先要查阅目录，掌握基本情况。

b、按章节逐项检查。

c、处方等的抽查要随机。

如要检查使用率，比如抗生素药物的比例等，要按上报全年总处方量进行日均计算，不能超过正负5%。

二、现场检查
药事管理中，需要现场检查的项目很多，点多面广。

现场检查，一定要将所有要求项目现场都走到，只有看到现场，需要操作的要现场判断操作是否符合要求，并判断是否达标，才能进行打分。

不能主观臆测，不能漏项。

三、关于材料的整理
可以借鉴，但不能抄袭，更不能照搬。

什么是借鉴：将大众的知识通过消化、吸收、再合成变为自己的东西。

获得知识的渠道非常
多，书上、开会的材料、网上都有，关键是怎么样变为自己的东西。

为什么我们不把材料用U盘倒给大家。

因为涉及知识产权，要出书。

如果用U盘倒，对各个医院的整体管理水平没有帮助作用，只是应付检查，流于形式。

近几年在管理年的检查中发现，有的医院拿过材料后连材料里面的名字都不改，直接套用，出了很多笑话。

四、材料整理的关键
要吃透标准，要想做好材料的整理和编撰，就要反复读标准，每一条要认真掌握，理解标准制定的意图、依据、原因、要求达到的标准，要知其然知其所以然。

再次强调，材料的整理不但要符合国家要求，而且要制定切实符合自己医院的实际情况，既有可操作性。

这方面不能好高骛远，看着标准制定的非常完备，但没有可操作性，标准制定了，但无法执行，没有执行记录。

（如按指定的标准扣分，指定的非常细，但没有执行记录）关于制度、操作规程等的通用格式：
前面已经说过，现在要想撰写标准、操作规程是非常简单的事，网络的普及为这项工作提供了便利。

但是要特别强调的是不管是什么制度、规程，必须要变成自己的东西。

不能照搬照抄。

还有一点是检查中最要注意：任何制度的下发，必须要有下发的签署单位（是院方、管理委员会、科室自己），要有日期、有效期。

一个文件的制定，要有出处、要有时间、有一定的有效期限，要持续改进。

五、资料整理需要注意的内容
在资料的整理中，要注意以下几个容易忽视的内容。

a、要有医院药剂科整体布局图。

同时要有各个部门的详细结构图。

如药房、煎药室、库房等。

b、各个部门的布局图要标明尺寸，当然要与实际结构相符。

c、药剂科各种设备要有统一的台账。

中药药事部分
中药药事分为资料检查和现场检查两部分。

在检查中，最为科学的检查方法是资料和现场分别集中检查。

两种检查顺序可以随意。

此课件中，凡有/标示就包含资料和现场两部分检查内容，凡有*号标示。

是核心指标。

5.1医院药事管理部门组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药
此节满分2分，评分细则要求：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分。

每年少于2次，扣1分。

此节如何打分？此项要求只有2分，但要得到这2分需要很多内容，并且这节的内容和后面有交叉和重复。

a、首先对临床使用中药进行监督、评价和指导。

应由药事管理自组织进行或指导临床药师进行。

所谓监督，既要关口前移即处方调配前进行干预，又要回顾，对调配的处方事后监督评价。

这就包括处方的干预，点评。

当然处方的点评以后的要求中还有要求，但这一项中，也应有相应的内容。

（附处方干预表）
b、合理遴选药品：既要有新药入院的程序，并按照程序合理遴选，又要有退院药品的审批程序。

检查有无规定，是否按照程序进行遴选。

查原始记录。

（中药饮片不在此规定）
在检查中，如果没有监督、评价和指导，不得分；三项内容缺项，每缺一项扣1分，直至扣完。

每年少于2次，扣1分。

特别说明：所有项目的扣分，扣完为止，不产生负分。

即每一项，他的分值扣完为限。

5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应此节3分。

评审要求查阅档案，在此条目中要注意，药房人员的学历、职称必须是药学，非药学专业人员不能计算。

但要包括学历是中药后晋升为西药的人员。

在检查中，要先计算中药房的处方量（包括中成药、中药饮片），再到现场，看有处方的积压，病人的排队情况。

当处方量与实际明显不符时，要进行认真核实。

人员扣分应以0.5分为累计单位，灵活掌握。

鉴于目前中医院的实际情况，如果处方量少，只要没有病人排队侯药，就不扣分。

5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术人员担任。

检查流程。

查相关人员的职称原件。

打分原则：不符合要求，不得分。

5.2.7中药饮片质量负责人应为具有中级以上专业技术人员和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。

中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务。

此项5分。

检查流程：查相关人员的职称证原件。

另外，我省药监局培训了一批高级饮片鉴别师。

他们有丰富的实践经验，可以胜任中药鉴别、复核工作。

如果有此证，算复核要求，也不要扣分。

打分原则：不符合要求，每人扣1分。

注意：此项中，小包装、煎药室的人员要求是中药师即可，要区别对待。

但无论检查哪项内容，一定要看相关人员的职称证原件，达到要求即给分，达不到就扣分。

煎药室人员临时工居多，要看他们的培训证明。

培训可以是上级机构，或是院内培训，总之只要有培训即可。

5.2.8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。

此项2分。

检查流程：⑴、注意：此项检查要求查阅前两年的资料。

⑵、查阅内容：看有无计划，看是
否实施了培训。

⑶如何认定计划实施：a、要有讲课课件。

b、要有讲课人。

c、有人听课人的原始签字。

d、要有考核。

这些内容缺一不可，并要求原始资料，如有音频、视频资料或照片更好。

培训内容可以中西合璧，有中药内容即可。

打分原则：无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣1分。

5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》本节10分。

本节重点是检查文字资料，这一节要检查以下制度：中药饮片采购制度或药品采购制度；供应商资质，要求复印件加盖供应商红章，有条件可以上河北省食品药品监督管理局医药供销诚信网；中药饮片验收管理制度，验收记录；中药饮片储存管理制度，养护记录；毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度；饮片处方调剂制度和操作规范。

注意：5.3.1是核心指标。

核心指标：5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全对其定期评估。

此项5分。

检查流程：首先看制度是否完备，程序是否符合规定；查看供应商资质（有的单位现钱市场交易，要扣分），要查看所有供应商的资质，包括中、西药及饮片供应，在检查中注意抽查票据，要与供应商资质相符。

这一点非常重要，我们在三级医院的检查中就发现过不符的问题。

检查评估记录，是否符合要求，记录是否完整。

打分原则：⑴无采购制度或供应商资质不符合要求不得分。

⑵查药品数据库，发现明令禁止购销的产品，也不得分。

⑶同时这一条要有现场检查，查看中药饮片质量，有无伪劣，每发现一种不合格饮片要扣1分。

⑷采购制度不完善，扣1.5分；对供应商评估记录不完整扣1.5分。

附：供应商评估记录表。

5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。

此项4分。

检查流程：查看上年度进货质量验收记录，并查阅药品清单，验收记录与票据要相符。

打分原则：无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣2分；记录不完整，扣2分。

发现票据与验收记录不符，每发现一种扣2分。

5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和和设施条件，做到定期养护。

此项3分。

检查流程：此节检查分为资料和现场检查两种形式分别讲述。

资料检查：查制度，并检查养护记录，扣1分。

打分原则：无储存管理规范、制度，不得分；养护记录不完整，扣1分。

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。

此项2分。

检查流程：分为资料检查和现场检查。

资料检查，查看制度，检查处方。

打分原则：检查资料，无制度不得分，差处方，发现一张不符合规定，扣0.2分。

此项检查重点现场检查。

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核。

调剂负荷率100%，每剂重量误差在正负5%以内。

检查流程：此节检查分为资料和现场两部分。

资料检查看调剂制度和操作规范，同时抽查处方。

查前三天的处方，查处方最好查周一到周五之间的处方。

处方量较大，要求中药饮片要抽查20剂调剂后的处方。

打分原则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分。

注意：这一条有限制，扣分最多不能超过2分，复核人资质必须注意要符合要求。

5.4按要求积极使用小包装中药饮片。

此项3分。

检查流程：查看药品数据库，验收记录，检查品种数，查看进货量。

打分原则：⑴从药品数据库、验收记录确定小包装数。

少于300种，不得分。

⑵查看进货量，
查处方，或处方低于门诊处方5%以下，即视为没有使用，扣2分。

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》本节17分。

本章检查流程：重点是现场，也包含很多的资料检查内容。

首先，要将有关煎药室的资料各种制度、操作规程进行统一检查。

5.5.1有关本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、检测工作。

此项5分。

检查流程：⑴分为现场和资料两种检查。

⑵资料检查查看各种制度、各个岗位各种设备的操作规程。

查看煎药的质量控制资料，监测工作。

打分原则：无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位（最长不能超过1个月开展一次），项目不全，扣1到3分（最少扣1分，最多扣3分）。

5.5.3煎药室应当定期消毒。

煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

此项3分。

检查流程：查看清洁规程、消毒记录，同时要检查消毒设施的完好程度，如紫外线灯具定期检验合格报告，消毒剂领用、使用情况登记表。

打分原则：未定期消毒、无清洁记录，或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分；无消毒剂及紫外线等检测记录，视为不完整，扣1分。

5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药室工作量）相适应此项2分。

检查流程：现场检查，同时看煎药记录表，计算每天煎药量。

打分原则：看煎药室量确定，如适应满分，不适应，适当扣分。

5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。

代煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。

凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。

此项4分。

检查流程：分为现场和资料检查。

资料检查煎药记录，根据记录时间进行审核。

打分原则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分。

5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定本节3分
检查流程：首先检查医院制定的处方用名和调剂给付表。

可以使纸质或电子数据库格式。

然后进行现场检查。

打分原则：未制定或没有数据不得分，抽查10种饮片，每种不符合规定，扣0.54分。

5.7、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药本节10分
此章检查全部是资料检查。

在检查中最为引起争议的是临床药师的认定。

由于中药还没有临床药师的培训基地，另外鉴于目前二级医院的状况，临床药师的认定以有较高的药学学历、或主管以上的职称，脱产，专职于临床药师工作，即可认定为临床药师。

但是注意，在处方检查中，不能发现有临床药师参与药品的调剂。

5.7.1医院配备有负责药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。

此项2分。

检查流程：先查看临床药师资质，后检查咨询记录。

打分原则：前面已经讲了临床药师的认定。

无临床药师，扣2分。

无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。

5.7.2建立中药安全监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

此项3分。

检查流程：检查有无药物安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度。

检查实际上报的病例。

不少于3份病例，检查技巧：中药的不良反应，发生频率最高的是注射剂，要重点检查，尽量不检查中成药及饮片。

上报以向药监局报的格式即可。

打分原则：无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。

5.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。

此项3分。

检查流程：查看处方评价结果，查看前3年的相关资料。

处方的评价必须要发先存在的问题，公布形式可以说明内网，或内部刊物。

打分原则：未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。

5.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育此项2分
检查流程：本节查看资料，查看评审前3年的资料。

资料的认定，以小册子、报纸、内刊、照片、视频都视作有效。

打分原则：开展满分，为开展，不得分。

现场检查
药事检查中需要现场检查的内容多，现场检查既要看环境布局，又要考核操作以及政策法规的执行情况。

现场检查一定要全部看到。

5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》
5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、中药煎药室、周转库等。

检查流程：这些地方都要实地检查，判断其有无。

评分原则：有一个室就给一个室的分值，没有不给。

有的医院中成药和西药在一起，也算有，但要划定区域。

5.2.2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。

评审程序：实地检查，看有无设施。

打分原则：离污染源近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。

5.2.3中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方米。

中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

评审流程：到药房实地检查面积。

中成药如果和西药在一起，要区别开来。

打分原则：饮片低于80平方米，扣2分；中成药低于40平方米，扣2分；关键点：中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。

如果是面积够，尽量不要再扣分，如面积不够，要累积扣分。

5.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应
中药房要求设备简单，只要能满足需要即可。

5.3严格执行《医院中药饮片管理规范》
5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。

评审流程：实地查看储存设施，条件，以及饮片的质量情况。

打分原则：要抽查30种饮片，检查有无变质、霉变、生虫、串药等现象。

发现一种扣0.5分。

设施条件不完善，如空调、除湿机等，扣1分。

养护记录不完整，扣1分。

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规
检查流程：现场检查，首先检查药品的储存办法，是否符合国家规定，抽查药品的数量、批号、是否帐物相符；检查10张处方。

打分原则：未按规定实行双人双锁管理，扣1分；帐物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率
100%，每剂重量误差应在±5%以内。

此项分值5分。

检查流程：制度前面已经讲过，现场要亲自称量重量误差。

打分原则：现场抽查，每1剂与理论量误差超过±5%扣0.5分。

如果代煎药，一张处方算1剂。

非代煎药，则每张处方按实际数计算。

这项检查扣分最高不能超过2分。

5.4按要求积极使用小包装中药饮片
小包装中药饮片少于300种，不得分；临床未使用，扣2分。

检查流程：检查小包装药房，看品种、看处方，与账目比较。

打分原则：小包装少于300种，不得分（3分）；临床未使用，扣2分。

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》共17分
煎药室的检查主要是现场，包括布局、操作、煎药质量、操作方法。

同时要查看煎药室的现场记录，检查煎药室消毒方法，消毒剂的领用及储存及煎药设备设施。

5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。

此项3分。

检查流程：首先实地检查煎药室的房间布局，检查煎药设备和及设施。

评定标准按国家中医药管理局《医疗机构中药煎药室管理规范》
打分原则：布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施和设备及辅助用具配备不完善，扣0.5分。

5.5.3煎药室应当定期消毒。

煎药设备设施、容器使用前应当确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。

此项3分。

检查流程：现场检查消毒设备，查看消毒记录，询问工作人员，实地检查消毒剂、紫外线灯等。

打分原则：未定期消毒、无清洁记录规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。

5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。

此项2分
检查流程：实际查看煎药室面积，查看工作量。

打分原则：根据煎药量确定，灵活掌握。

以不影响煎药质量和煎药等待不能过长为准（煎药等待不能超过4小时）。

5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。

代煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物功效确定。

凡注明有先煎、后下等特殊要求的。

按照要求或医嘱操作。

此项4分。

检查流程：现场检查操作记录，检查操作方法，最好有针对性的检查一个正在运行的特殊煎法。

打分原则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣1分。

5.6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定此项3分
检查流程：检查医院制定的处方给付规定，查医院药典。

对照药典现场检查调剂操作及处方。

并访谈医师和药房人员。

打分原则：中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣0.5分。

人员不知道此原则扣0.5分。

5.7临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药此章10分
此章现场检查内容不多，但很重要
5.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药的合理使用。

检查程序：要现场检查咨询台或咨询窗口，表示要明显；查看咨询记录。

打分原则：无咨询窗口或工作台，扣1分，（鉴于2级医院的现状，有药物咨询窗口即可，但要能进行中药咨询）；无咨询记录，扣1分。

5.7.4对患者开展中药合理用药知识宣传与教育本节2分
检查流程：现场检查宣传内容及场地
打分原则：无场地，现场看不到宣传材料视为为开展宣传与教育。

不得分。

综合部分：药事管理
药事检查，许多内容中西药是共有内容，作为药学体系，中西药在管理方面是互相关联的，在检查中，许多内容要一起检查，中西药材料部分，可以同时检查，现场也可以同时检查。

下面具体讲一讲西药的药事管理。

如前面已经讲过，就不再细致讲了，检查方法按前面见过的即可。

药事检查的流程及方法
药事检查也分为现场检查和资料检查两部分。

检查中，中西药一起检查。

有的单位中药药事和西药药事材料放在一起，直接检查打分即可。

如医生签名留档，麻醉药、毒性药品的管理等内容，是相同的。

4.1加强药剂管理，有效控制流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。

列入“药品处方集”和“基本用药目录，采购计划及执行程序，出入库清单。

打分原则：无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商（中药饮片在某些单位采购没有固定供应商，而是到市场直接现钱交易，要注意），或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求（要有最少1周的储备量，或与本地药品供应商签有协议），同时要查看储备条件，不符合要求，扣0.5分。

4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施及记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置统一标志。

药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

本节4分
检查流程：首先查阅资料。

查看药品效期管理制度与处理流程。

查阅控制措施和记录，看高危药品目录。

打分原则：无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；无控制措施和记录，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分。

4.1.3执行“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。

本节2分
检查流程：查阅制度，查处方。

打分原则：无管理制度，扣1分。

制度不完善，每项扣0.2分，查处方20张，发现一张扣0.2分。

4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。

本节3分
检查流程：检查要求的各种制度，查流程，看领用记录。

打分原则：无制度和流程，不得分。

未落实，每科扣1分。

（现场要查看3个科室，手术室、急诊必查）
4.1.5由病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

本节1分
检查流程：查退药相关规定及制度，查阅退药记录。

查阅上年度相关资料。

打分原则：无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。

4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药本章8分
此章检查要点：检查要点为资料检查，资料要求详实，符合国家规定。

4.2.1医师处方签名或签章样式应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

本节2分。