三基三严培训记录-(52883)

“三基三严”培训记录

时间： 2012 年 3 月 20 日地点：四楼大会议室

主持人：张如贞主讲人：孙学武

记录人：严慧参加人员：住院部全体职工

培训题目：伤口换药

培训主要内容

伤口换药

（一）操作方法

1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；

2.用 75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；

3.用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头；

4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用

适当外用药物；

5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；

6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；

7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；

8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；

9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良

影响；

10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；

11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。

（二）注意事项

1.工作人员必须戴好口罩、帽子。

2.每次换药前必须洗手。

3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。

4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不

能交替使用，以免污染。

5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。

“三基三严”培训记录

时间： 2012 年 6 月 20 日地点：四楼大会议室

主持人：张如贞主讲人：孙学武

记录人：严慧参加人员：住院部全体职工

培训题目：规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷

培训主要内容

规范医疗文书书写、防范医疗差错纠纷

病历书写的基本原则和要求（之一）

书写者资质要求

1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写；

2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；

3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；

特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签；

4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后

病程录由主治以上人员补充、修改、审签；

5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录应由主持人修改、补充并审签；会诊申请单要由住院总或主治审签。

病历书写的基本原则和要求（之二）

书写时间要求

1、特殊诊疗记录、术后病程记录－结束后及时书写；门诊病历即时完成，急诊病历在

接诊的同时或处置完成后及时书写

2、抢救记录—结束后 6h 内具实补记（注明抢救结束时间及补记时间）；

3、首次病程录—入院后8h内完成；

4、入院录 /接班记录 /手术记录 /死亡记录－ 24h 内完成；

5、主治首次查房记录及入院诊断－48h 内完成；

6、病历修改 /麻醉随访记录－72h 内完成；

7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次（记录时间具体到分钟）；术

后三天内每天至少 1 次病程记录；

8、病重者至少每 2 天一次病程记录；

9、病情稳定者至少每 3 天一次；

10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每 5 天一次

病历书写的基本原则和要求（之三）

各种病历资料严禁丢失和缺损

病历记录内容完整:

1、病人病情；

2、所进行的检查、诊断、治疗等；

3、医务人员的分析；

4、对患者或

家属的告知。

每次记录应尽可能详细、具体。

各种表格栏（包括眉栏）必须认真填写，无内容者划“/，”不得空格。

病历书写的基本原则和要求（之四）

客观内容客观记录：临床症状、体格检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录

症状和体征。不得删划、贴补，出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、贴等方

法掩盖和抹去原字迹；原则性

错字句必要时及时重写。

审查、修改要保持原记录清晰可辨。

病历书写的基本原则和要求（之五）

严肃性规范性

使用中文和医学术语（通用的外文缩写及无正式中文译名者除外），病历格式和内容按照

《病历书写规范》；患者叙述的疾病、手术名称要加引号。

各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。规范使用汉字，

标点正确，杜绝错

字。

疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照最新版的

国家及行业规范（《中

医诊疗术语》、《中医病症分类与代码》、《中医诊断疗效规范》）及新版教科书，中药名称

按照新版药典。

各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。

病历书写的基本原则和要求（之五）严肃性规范性

修改原则和要求

1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。谁决定，谁修改。上级医师修

改要签名以示负责，并在签名的右下角写明修改时间。时限原则上要求在72h 以内；2、书写者可以自我修改，但要用原色墨水；

3、修改时不得掩盖原来字迹，要保持原记录清晰可辨（采取划双横线办法）。二、重

视医疗文书的证据作用

病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十三条中的“书证”。病历是医疗纠纷处理过程中医方举证的主要依据，也是患方最容易找到的证据。

病历内容有错误、漏洞，病历书写不及时，病历涂改，门急诊患者未书写病历，知情

告知签字制度执行