浅谈肺部曲霉菌感染的诊治
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浅谈肺部曲霉菌感染的诊治
真菌的概念
临床分类
浅部真菌：侵犯皮肤、毛发、指甲(癣) 深部真菌：侵犯皮肤深层和内脏
深部真菌病的条件致病菌和致病菌
条件致病性真菌
隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉
致病性真菌
组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌 皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌
真菌的概念
根据深部真菌的生物学性状，分为：
单细胞真菌
激素、粒缺与曲霉
激素与曲霉相关的免疫功能细胞的作用
单核细胞 / 巨噬细胞
单核细胞减少 抑制细胞炎性因子产生 减少趋化性 吞噬作用损害 损害DC抗原表达能力
Lionakis M, Kontoyiannis DP. Lancet 2003; 362: 1828-38
激素抑制中性粒细胞杀曲霉作用
加入地塞米松后中性粒细胞对曲 霉菌丝的杀灭效果减少
• 激素可直接促进曲霉生长
牛颖梅,童朝晖.慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展.中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295-297
(原文支持)
激素 vs. 粒缺
Balloy V, et al. Infect Immun 2005; 73: 494-503 (原文支持) Chamilos, et al. Haematologica 2006; 91: 986 (原文支持)
Day 4:
结节, 月晕
Day 7:
空气半月征
Caillot, et al. J Clin Oncol 1997; 15: 139-47
请您会诊一下，哪个是粒缺患者？
Maertens J. ICAAC 2006
浅析“结节征”与“月轮征”
Maertens J. ICAAC 2006
在非粒缺患者能依赖 “月轮征”吗？
双相菌：酵母型(37℃)或丝状型(25℃)
(副)球孢子菌，组织胞浆菌，芽生菌
真菌的致病性
致病性：
外毒素 产酶/酸性代谢产物 在机体内大量繁殖和侵袭，造成的机械性损伤 菌体/代谢产物的抗原性—变态反应—组织损伤
Baidu Nhomakorabea
Patterson TF, Kirkpatrick WR, White M.et al. Invasive aspergillosis. Disease spectrum, treatment practices, and outcomes. I3 Aspergillus Study Group. Medicine (Baltimore). 2000 Jul;79(4):250-60
泼尼松 >20 mg/daily 累积剂量 >700 mg
经常变换剂量
Stuck AE, et al. Rev Infect Dis 1989; 11: 954-63 Lionakis MS, Kontoyiannis DP. Lancet 2003; 362: 1828-38
小结：
• 激素降低单核细胞和巨噬细胞、中性粒 细胞的免疫能力
25
22.2
21.7
基
础
疾 20
病
的
比 例
15
9.6
10
5
0 COPD
Diabetes mellitus
Blood cancer
7.6
5.9
1.9
0.9
HIV
Solid
SOT HSCT or BMT
cancer
Menzin J, Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:1711-1717
全美1000多家医疗机构11,881例IFI患者统计数据
美国2004 Healthcare Cost and Utilization Project—Nationwide Inpatient Sample数据库 的统计。最易发生IFI的患者群体前三位是患有COPD、糖尿病、恶性血液病的患者。
j
%
不 同
Taylor RT, et al. Clin Microbiol Rev. 2009; 22(3): 447-465
过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 侵袭性肺曲霉菌病（IPA） 曲霉球
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科 手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。
Meersseman. Clinical Infectious Diseases. 2007
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科 手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。
激素
粒缺
H&E
x100
GMS
x100
Chamilos G, et al. Haematologica 2006; 91: 986-9 (原文支持)
曲霉菌感染的CT表现
Caillot, et al. J Clin Oncol 1997; 15: 139-47
IPA典型的CT表现
Day 0:
月轮征
酵母菌：菌落与一般细菌相似，以出芽方式繁殖，如新型隐球菌 类酵母菌：外观似酵母菌落，但可见伸入培养基中的假菌丝，它是由伸 长的芽生孢子形成，如念珠菌
多细胞真菌
由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌丝体(mycelium)，并长有 各种孢子，这类真菌即一般称为丝状真菌(filamentous fungus)或霉菌 (mold)
Lewis RE, Kontoyiannis DP. Med Mycology 2008; S1-11
激素体外促进曲霉生长
30-40% 增长速率
Ng TTC, et al. Microbiology 1994; 140: 2475-9 (原文支持)
关于“阈剂量”?
无明确界定 如果有以下情况可认为感染高危因素增加：
曲霉感染的机制
基底膜 纤毛细胞
激素诱导的免疫抑制： 多形核中性粒细胞(PMN)聚集和组织破坏
管腔
曲霉的孢子形成
吸入空气中的无性孢子 肺部防御系统缺陷时， 无性孢子发芽
中性粒细胞减少症： 过多的菌丝生长和传播
曲霉的呼吸道感染周期：曲霉在我们的环境当中广泛分布，并通过无性繁殖在空气中产生无性孢子。 特定免疫抑制的患者吸入无性孢子，并在肺部“扎根”、发芽。引起PMN介导的真菌调控性炎症反应(激 素治疗)，或者由于缺乏PMN浸润，导致难以控制的菌丝生长传播(中性粒细胞减少症)。
真菌的概念
临床分类
浅部真菌：侵犯皮肤、毛发、指甲(癣) 深部真菌：侵犯皮肤深层和内脏
深部真菌病的条件致病菌和致病菌
条件致病性真菌
隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉
致病性真菌
组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌 皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌
真菌的概念
根据深部真菌的生物学性状，分为：
单细胞真菌
激素、粒缺与曲霉
激素与曲霉相关的免疫功能细胞的作用
单核细胞 / 巨噬细胞
单核细胞减少 抑制细胞炎性因子产生 减少趋化性 吞噬作用损害 损害DC抗原表达能力
Lionakis M, Kontoyiannis DP. Lancet 2003; 362: 1828-38
激素抑制中性粒细胞杀曲霉作用
加入地塞米松后中性粒细胞对曲 霉菌丝的杀灭效果减少
• 激素可直接促进曲霉生长
牛颖梅,童朝晖.慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉病的研究进展.中华结核和呼吸杂志2009年4月第32卷第4期295-297
(原文支持)
激素 vs. 粒缺
Balloy V, et al. Infect Immun 2005; 73: 494-503 (原文支持) Chamilos, et al. Haematologica 2006; 91: 986 (原文支持)
Day 4:
结节, 月晕
Day 7:
空气半月征
Caillot, et al. J Clin Oncol 1997; 15: 139-47
请您会诊一下，哪个是粒缺患者？
Maertens J. ICAAC 2006
浅析“结节征”与“月轮征”
Maertens J. ICAAC 2006
在非粒缺患者能依赖 “月轮征”吗？
双相菌：酵母型(37℃)或丝状型(25℃)
(副)球孢子菌，组织胞浆菌，芽生菌
真菌的致病性
致病性：
外毒素 产酶/酸性代谢产物 在机体内大量繁殖和侵袭，造成的机械性损伤 菌体/代谢产物的抗原性—变态反应—组织损伤
Baidu Nhomakorabea
Patterson TF, Kirkpatrick WR, White M.et al. Invasive aspergillosis. Disease spectrum, treatment practices, and outcomes. I3 Aspergillus Study Group. Medicine (Baltimore). 2000 Jul;79(4):250-60
泼尼松 >20 mg/daily 累积剂量 >700 mg
经常变换剂量
Stuck AE, et al. Rev Infect Dis 1989; 11: 954-63 Lionakis MS, Kontoyiannis DP. Lancet 2003; 362: 1828-38
小结：
• 激素降低单核细胞和巨噬细胞、中性粒 细胞的免疫能力
25
22.2
21.7
基
础
疾 20
病
的
比 例
15
9.6
10
5
0 COPD
Diabetes mellitus
Blood cancer
7.6
5.9
1.9
0.9
HIV
Solid
SOT HSCT or BMT
cancer
Menzin J, Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:1711-1717
全美1000多家医疗机构11,881例IFI患者统计数据
美国2004 Healthcare Cost and Utilization Project—Nationwide Inpatient Sample数据库 的统计。最易发生IFI的患者群体前三位是患有COPD、糖尿病、恶性血液病的患者。
j
%
不 同
Taylor RT, et al. Clin Microbiol Rev. 2009; 22(3): 447-465
过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA） 侵袭性肺曲霉菌病（IPA） 曲霉球
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科 手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。
Meersseman. Clinical Infectious Diseases. 2007
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科 手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。
激素
粒缺
H&E
x100
GMS
x100
Chamilos G, et al. Haematologica 2006; 91: 986-9 (原文支持)
曲霉菌感染的CT表现
Caillot, et al. J Clin Oncol 1997; 15: 139-47
IPA典型的CT表现
Day 0:
月轮征
酵母菌：菌落与一般细菌相似，以出芽方式繁殖，如新型隐球菌 类酵母菌：外观似酵母菌落，但可见伸入培养基中的假菌丝，它是由伸 长的芽生孢子形成，如念珠菌
多细胞真菌
由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌丝体(mycelium)，并长有 各种孢子，这类真菌即一般称为丝状真菌(filamentous fungus)或霉菌 (mold)
Lewis RE, Kontoyiannis DP. Med Mycology 2008; S1-11
激素体外促进曲霉生长
30-40% 增长速率
Ng TTC, et al. Microbiology 1994; 140: 2475-9 (原文支持)
关于“阈剂量”?
无明确界定 如果有以下情况可认为感染高危因素增加：
曲霉感染的机制
基底膜 纤毛细胞
激素诱导的免疫抑制： 多形核中性粒细胞(PMN)聚集和组织破坏
管腔
曲霉的孢子形成
吸入空气中的无性孢子 肺部防御系统缺陷时， 无性孢子发芽
中性粒细胞减少症： 过多的菌丝生长和传播
曲霉的呼吸道感染周期：曲霉在我们的环境当中广泛分布，并通过无性繁殖在空气中产生无性孢子。 特定免疫抑制的患者吸入无性孢子，并在肺部“扎根”、发芽。引起PMN介导的真菌调控性炎症反应(激 素治疗)，或者由于缺乏PMN浸润，导致难以控制的菌丝生长传播(中性粒细胞减少症)。