2015年上半年医务科对输血科监管总结分析

医务科简报

康桥医院医务科主办二O一六年六月二十八日2016年上半年医务科对输血科监管总结分析

输血工作涉及临床各个科室，如何保证用血安全是我们的工作重点，其中输血科是关键环节。2016年6月医务科对输血科的工作进行了检查，总体上讲工作开展较好，当然也存在一些问题和需要改进的情况。

一、输血科完成的工作

１、根据国家输血的相关法律法规制订了《康桥医院临床输血管理实施细则》等一系列的规章制度，为了保证这些制度的贯彻执行，输血科对我院员工开展了相应的培训工作。

2、科室内的培训与学习已经开展，科室内的培训及考核材料较完整。对输血科人员的提问回答较满意，多数能够知晓，有些细节问题有待提高。

3、坚持合理用血，成分输血达到95%。按照我院输血规范的要求，把握输血指征，审核输血申请单、大量用血报批单，对不合理的用血申请不予审批。

4、输血科对临床科室大量用血审批单、输血不良反应、输血前检测、合理用血有检查、总结和改进措施，督促临床科室完成大量用血的审批上报。

5、配合医务科和医院评审的要求，对临床科室及本科室的输血工作，先后开展了检查和自查，并保留了检查总结记录。

二、存在的问题和改进措施

1、提问输血科工作人员，对输血相关法律、法规多数均能知晓，有些细节性的知识回答不准确。

改进措施：对知识点的学习要以流程为纲，首先保证流程的通畅，同时兼顾细节性的问题。

2、做好培训计划，对新入院的员工准备好培训的内容。对工作中发现的问题，也要进行总结和培训。

3、目前合理用血评价仅明确到科室，没有明确到个人，绩效考核和用血权限的认定有待落实。

改进措施：对各科室的取血申请进行记录，明确用血医师、输血前评估、输血前检测及用血量。对不合理用血、输血前检测不能完成的医师，提出批评及处罚，必要时降低用血权限。

4、临床科室开展的输血工作也需要输血科的检查和监督，比如：输血法律、法规的科室内培训学习；科室每月对医师个人合理用血情况进行评价；输血病程记录的检查；科室上级医师对输血申请单进行审核；对大量用血审核和主动上报审批；科室对输血前核对、输血观察和记录等进行检查；血标本的采集和用血前核对的落实；不良反应的观察和上报。以上内容临床科室要有自我检查，医务科、输血科负责督导完成。

医务科简报

康桥医院医务科主办二O一六年六月二十八日2016年上半年临床用血检查情况检查通报

根据输血管理委员会的工作安排及等级医院评审标准的要求，近期输血科对本院上半年出院患者及在院患者的输血病历进行了抽查，同时抽查了病区采集血标本的流程情况，现在把近期检查的情况通报如下：

一、基本情况

本次共抽查输血病历17份，其中在院的运行病历4份，出院归档病历13份。

抽查的运行病历分别是：普外科4份，内一科6份，内二科5份，内三科2份。

抽查的采集血标本的临床科室是外科。

抽查结果发现，我院的输血病历质量较去年有明显的提高，每份输血病历里都有输血前评估及输血后效果评价表，大部分输血病历的病程记录包括了输血的原因，输注的成分、数量、输血的起止时间，有无输血不良反应等情况。输血记录单的核对率达100%，输血同意书的签署率100%，输血前感染免疫九项检测率100%。抽查17份输血病历，未发现一份重度缺陷病历。但是部分病历还是存在一些缺陷，没

有完全达到等级医院评审的要求。

二、存在问题

1、运行病历检查情况：

（1）几乎所有的输血病程记录都没有血型的记录，部分病历的输血起止时间记录错误或者无输血起止时间。

（2）输血记录书写不及时，检查时无输血记录，如：内一科患者连续输注2次，均无输血过程记录内容，只记录了输血效果评价。3、采集血标本的流程：外科病区手术备血，护士能够严格按照采集血标本的流程进行采血，未发现不合格情况。

三、原因分析

1、病程记录无血型的内容，主要是过去没有强调，本次检查是按照等级医院评审的“输血治疗病程记录”的标准进行。因此，多数输血记录都无血型内容。

2、临床医师没有足够的重视，有的病历同时有几次输血，不同的医师书写的输血记录不一样，有的内容完全包括，有的只记录了血液的成分及血量，无输血的起止时间，或者即使有也不正确，甚至出现结束时间在开始时间之前的情况。只要临床医师加以重视，这样的错误就不会发生。

3、输血记录书写不及时，没有严格按照病历书写基本规范执行，同样是因为没有重视。

4、手术患者的手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录输血量不一致，主要是书写的医师没有查看之前的内容，或者没有进行核对。同

时还有一个原因，就是临床医师反映的手术室取回的血液没有完全输完，带到病区输注，因此术后首次病程记录按照发血记录单的量记录，三者就出现不一致的现象。

四、整改措施

1、各科室加强学习，利用晚上学习的时间，集中学习医院《医疗制度汇编》上的输血相关制度，以及本月下发放的《临床输血须知》。

2、各科室的医师熟悉输血治疗病程记录的标准，严格按照要求书写病程记录（二级综合医院评审标准实施细则4-19-3-5）C条款：（1）输血病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。

（2）不同输血方式的选择与记录

（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述

（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。

3、各科室对照本次检查通报，自查自纠本科室在输血管理中存在的问题，并提出改进措施。

4今后医务科、输血科每月都将对临床输血管理进行检查，再发现有违规的将予以经济处罚。