医学类心理治疗疗效研究的方法学述评

医学类心理治疗疗效研究的方法学述评

心理治疗是一种科学的治疗方法，与当代医学有共通之处，即注重疗效的实证支持。有效的治疗手段会产生良好的预后，而无效的治疗方法则会延误患者的病情。当前心理治疗领域中流派众多，每个流派又拥有各种分支。然而，是否每种被命名的心理治疗方法都存在明确的治疗效果，确实值得通过研究来论证。

心理治疗的疗效研究为这一问题的解决提供了思路，即通过实证研究来识别科学有效的心理治疗方法，同时排除那些看似有效，却无实际科学依据的心理治疗方案。

进行疗效研究，方法学是首要考虑因素之一，即，研究者能否保证研究方法的正确性和合理性，以使基于该方法而得到的结果科学可信。如果疗效研究在方法学上就存在种种缺陷，那么，由此方法而得出的结论便难以使人信服。

多年来，心理治疗效果的研究者们不断借鉴医学的研究思路，以期能够得到心理治疗疗效的实证支持。然而，心理治疗并非只是医学的一个类似物，虽然医学研究很好地符合了科学的实证范式，但在将其方法学借人心理治疗研究框架的同时仍需保持谨慎的态度。

研究者需要了解哪些方法值得借鉴，而又有哪些方法尚待修改和完善，以使其更好地符合心理治疗疗效的研究内涵。为此，本文对心理治疗疗效研究的方法学进行述评，以期提供心理治疗疗效研究的方法学思路。

1 研究设计

1.1 疗效研究设计

实证支持治疗(empirically supported treatment，EST) 的临床证据主要来自大样本的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。如在药物双盲随机对照试验中，药物的提供者和接受者并不知道哪组患者服用药物而哪组患者服用安慰剂，这就排除了在治疗过程中某些心理因素的干扰，以便识别药物的生化效应。

目前，心理治疗也有赖于RCT 的方法学来支持其疗效，设立对照组以排除可能影响心理治疗疗效的因素。该方法通常需要两组组间设计并显示心理治疗优于药物、心理安慰剂或其他治疗，或在适当样本量的情况下与已有的有效治疗疗效相。

此外，RCT 的主要成分还包括定义良好的患者群体、足够的样本量、在治疗前后有效测量一系列变量等。目前我国研究者仍然将随机对照设计作为研究心理治疗疗效的首要研究方法。近年来我国心理治疗的实证研究中，70% 以上为RCT 研究设计，这些研究主要考察治疗前后治疗组与对照组症状的改变情况。

1.2 过程研究设计

随着RCT 研究的不断深入，研究者在考察心理治疗是否有效的同时，也对心理治疗的作用过程产生了浓厚兴趣。传统的RCT 研究假设改变是渐进的以及线性的，因此只需在治疗前后施测，即可表明患者症状的变化情况。然而，心理治疗的实际疗效也可能存在其他一些改变形式，可能是非线性或不连续的。

如果测量时间间隔过长，就可能会使改变的轨迹过于简单，不能够准确反映真实的现象。因此，想要了解随时间推移的治疗效果究竟发生了怎样的变化，就需在研究设计上进行改进。纵向研究的时间设计(temporal design) 是对只进行前后测设计的一种改进，时间点的采集可以影响所观察到的治疗效果大小。测量点离疗效最大化的时间点越远，所观察到的疗效也就越弱。

在进行不同心理治疗方法的疗效对比时也应注意这一现象。例如，以往有证据表明认知行为治疗对于症状的减轻有较快的疗效，若研究者想要对比认知行为治疗与另外某种心理治疗方法的疗效，则需要在治疗早期的一些时间点上开始测量。

在过去50 多年中，国外心理治疗研究的重点正逐渐转向过程研究，而我国目前则少有针对心理治疗过程中疗效的研究。这意味着我国研究者需要更多地借鉴国外的方法学研究思路，关注心理治疗中的过程模型和时间设计。当然，研究者也需要注意，更频繁的测量也存在一定负面影响，如更多的花费和患者更大的负担，以及可能的脱落风险等。

1.3 成分研究设计

有研究显示，有效的心理治疗在特定的疾病中均产生了类似的结果，不同治疗方法之间的差异很小。这种疗效的近似，使研究者们对治疗方法的特异性产生了质疑。如果心理治疗的疗效是由治疗中的特定成分造成的，那么不同的心理治疗方法所产生的疗效应该有所不同。因此，研究者对研究方法进行改进，开始使用成分设计以期了解不同心理治疗方法的特异性机制和疗效。

目前有两种成分设计(component design) 可以分离特定成分的疗效。分解设计(dismantling design) 比较的是一种成型的治疗和缺少其中一两个关键成分的治疗。加法设计(additive design) 比较的是一种成型的治疗和增加一两个可能增强疗效的成分的治疗。成分设计为更好地了解不同心理治疗方法的起效机制提供了可能，使得研究不但能够证明心理治疗的疗效好于安慰剂心理治疗或其他心理治疗方法，也能够揭示治疗的疗效是遵循治疗理论并以预期的方式呈现的。

2 疗效评估

考察心理治疗疗效时，评估方法和内容的选择十分重要，因为它们决定着研究结果的客观性。评估方法通常包括，来访者的自我报告和来访者问卷，治疗师判定和评分及档案或文档记录，受过训练的独立观察者的评定和来访者生活中重要人物的评分等。

在我国，评估方法以使用量表为主，也有研究者会将量表与主观评价相结合。有研究者指出，患者的自我报告可能缺乏一定的客观性，而治疗师在评定中可能对自己的治疗或某一特定治疗学派具有倾向性，因此，由中间人员进行评估比患者或治疗师单方面的评定更具可靠性。在评估内容的选取上，症状减轻一直以来被认为是最主要的标准。但是，这一标准却很可能造成不同治疗方法效果相当的表面现象。事实上，不同治疗在其复杂性、可行性、预期开销和症状减轻的速度等方面均可能是不一样的。

因此，在疗效研究中，研究者所选的评估内容需要具有一定的区分程度，以便能够识别临床上的相关变化。我国研究者须在此方面加以重视，除过去常见的临床症状评估外，可选择其他方面的内容加以评估。

3 数据统计

在心理治疗疗效研究中，数据统计方法的合理选用可以帮助研究者更好地识别心理治疗的细微效果。方差分析和重复测量的方差分析，多元方差分析和多元线性回归在心理治疗的疗效研究中较为多见，它们符合前后测的RCT 假设，即两组同样的患者被随机分配到治疗组和对照组，如果在前测中两组间没有差异，那么在后测中的差异就是由治疗产生的。这些方法侧重于识别心理治疗整体疗效的变化，不考虑被试的个体差异。然而实际的心理治疗情境中，治疗组和对照组的患者不是完全相同，接受的治疗不会完全一样，对治疗或控制情境的反应也存在差异。若研究者希望考察心理治疗的动态疗效或个体差异问题，就需要选用高级的数据统计方法。

当代的统计分析方法中，生长混合模型(growth mixture modeling) 可用来给不同类别的轨迹分组，不同组的轨迹形状意味着改变存在质的不同。个人生长模型(individual growth curvemodeling) 可用于分析纵向数据，建立时间变化的轨迹模型，同时考察个体变化以及连续的时程变化轨迹这两个水平。