重症脓毒血症和脓毒性休克
脓毒血症ppt课件
3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实 验室凝血异常(2D)。
4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶(1B成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、 紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细 胞，使血红蛋白维持在7.0～9.0g/dl(70～90g/L)(1B)。
严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究显示，与血红蛋白 水平10～12g/dl(100～120g/L)相比，7～9g/dl(70～90g/L)不伴死亡率升高。脓毒 症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。
脓毒血症的诊断与治疗
报告人
CONTENT
01
脓毒血症的 概念
02
脓毒血症 的诊断
03
脓毒血症 的治疗
严重脓毒血
04 症的支持治 疗
目录
01
脓毒血症 的概念
01 概念
1.脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证 实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起， 但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故 从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应.按脓毒症严重程度 可分脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（ septic shock）。严重脓毒症：合并出现器官功能障碍表现的脓 毒症。脓毒性休克：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急 性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括收缩压 < 90mmHg或收缩压较原基础值减少> 40mmHg至少1h，或依赖 输液及药物维持血压，平均动脉压< 60mmHg；毛细血管再充盈 时间> 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症；尿量减少。
重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗
大环内酯类 氮杂内酯类 克林霉素 四环素类 糖肽类 噁唑烷酮类
PK/PD参数：与 AUC/MIC比值相关
精C选rpapitg, 4th ISAAR, Seoul 2003
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抗生素的分类及药效动力学（PD）指标
Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51
140 ml/min/1.73 m2
140 ml/min/1.73 m2
精选ppt
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61例延长滴注美平和哌拉西林/他唑巴坦的病人，28/61(48%)的病人没有达到 PK/PD的目标值 (100 % fT>MIC),28例中80%的病人测定的肌酐清除率 > 130 mL/min.多元回归分析证实高的肌酐清除率是不能够达到PK/PD目标值的独立预计 值。7/19病人(37 %)显示肌酐清除率> 130 ml/min 不能达到PK/PD目标值的 50 %
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对抗生素PK/PD的影响因素
一、抗生素的分布容积改变：Vd增加，重要靶器官和末梢靶组 织出现抗生素的亚治疗浓度：
1、液体溢出：水肿、脓毒症、创伤、低白蛋白血症、输入液 体过量、肾和心功能衰竭
2、液体丧失：外科引流和烧伤 3、局部液体过量：胸腔积液和腹水 4、低白蛋白血症：40-50%的重症患者血白蛋白低于25g/L。
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220
Tulien Textoris,et al.Eui J Anaes精th选epspitol 2011;28:318-324
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SIRS 对抗生素分布容积的影响
脓毒血症指南
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流 动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、 尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测 指标。
A.早期复苏
D. 抗生素治疗
6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最 可能的细菌病原体的经验性联合用药 （至少使用两种不同种类的抗菌药物） （弱推荐）
7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血 症和不合并休克的脓毒症，不建议常规 应用联合用药（弱推荐）
D. 抗生素治疗
9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐 在有临床症状改善和/或感染缓解的证据 时，在最初的几天内停止联合用药。
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸 水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益
B.早期脓毒症筛查与诊 疗优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早 期筛查（BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收 集、持续反馈及改进，以及各学科的协同 （包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等） 集束化方案的实施是优化管理的基石。
Sepsis新定义
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
Sepsis新定义
• Sepsis 2016 • 感染+SOFA≥2分； • 相当于既往严重脓毒血症； • 严重脓毒血症（severe sepsis） • 新定义已被sepsis代替 • 脓毒性休克（Septic shock） • 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
2022年脓毒血症治疗指南
2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。
一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。
在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。
B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。
2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。
应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。
但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。
在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。
C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。
脓毒血症诊断标准与流程
脓毒⾎症诊断标准与流程脓毒症（sepsis）：机体对于感染的失控反应所导致可以威胁⽣命的器官功能障碍。
sepsis 3.0=感染 + SOFA ≥ 2。
）：脓毒症发⽣了严重的循环、细胞和代谢异常，并⾜以使病死率显著增加。
脓毒性休克（septic shock）：不再沿⽤全⾝炎症反应综合征（SIRS），⽽纳⼊了脓毒症相关序新版脓毒症定义的国际共识废除了严重脓毒症概念，并不再沿⽤全⾝炎症反应综合征（贯器官衰竭评分 (SOFA) 系统系统。
相对于治疗感染，治疗具有器官功能障碍等死亡风险的感染患者才是更为重要的因素⽆论感染与器官功能孰先孰后，只要两者并存即可诊断为 Sepsis表 1. SOFA 评分标准致命性的器官功能障碍，⼯作组在⽐较了 SIRS、序贯器官衰竭评分（SOFA，评分条⽬参见表 1）和脓毒症的新定义强调了致命性的器官功能障碍Logistic 器官功能障碍评分系统（LODS）后，推荐对于基础器官功能障碍状态未知的患者，基线 SOFA 评分设定为 0，将感染后 SOFA 评分快速增加 ≥ 2 作为脓毒症器官功能障碍的临床判断标准。
对于普通院内疑似感染⼈群⽽⾔，SOFA ≥ 2 患者的整体病死率约 10%，显著⾼于 S-T 段抬⾼⼼肌梗死 8.1% 的整体病死率。
同样，SOFA ≥ 2 患者要⽐ SOFA⼯作组推荐的感染性休克的临床诊断标准为，脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低⾎压，需缩⾎管药物维持平均动脉压（MAP）≥ 65 mmHg 且⾎清乳酸⽔平 > 2 mmol/L，根据这⼀组合标准，感染性休克的住院病死率超过 40%。
在新的定义中，⼯作组推荐快速 SOFA 评分 (qSOFA) 作为院外、急诊室和普通病房的床旁脓毒症筛查⼯具，以鉴别出预后不良的疑似感染患者。
符合下图 2 项或以上，即 qSOFA 评分 ≥ 2 则为疑似脓毒症。
qSOFA 阳性将有助于促进临床提⾼对脓毒症的警惕性有助于快速利⽤医疗资源，从⽽降低潜在的病死率。
重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗菌治疗策略
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
药物的CL增加，T1/2明显减少：在器官功能未衰竭
的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，水溶性抗 生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 的分泌和排除增加，药物的T1/2明显减少；
低白蛋白血症对药物PK/PD的影响：低白蛋白血症，
与蛋白结合的药物减少，血浆中游离抗生素增加， 抗生素的分泌和排除增加
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
组织低灌注
脓毒性休克(暖休克)的第一阶段 重要器官发生低灌注：动脉血管扩张，末梢动脉的 阻力降低，心输出量正常或反射性增加，重要器官 发生低灌注（如脑或肺），而由于末梢动脉的扩张 和增加了心脏做功，末梢组织和非重要器官仍然接 受较高的血流量； 重要器官目标靶点出现抗生素的亚治疗浓度：在重 要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使 抗生素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗 浓度（例如，呼吸道感染）
重度脓毒症和脓毒症休克的病理生理
脓毒性休克的第二阶段： 药物释放到末梢组织的量减少：心输出量减少和BP 的降低，末梢组织的血流量减少，发生低灌注；血 流量改变减少了药物释放到末梢组织的量； 末梢靶位点药物浓度降低：复苏引起的液体改变、 血管渗透性增加使毛细血管渗漏和水肿，增加了血 浆和溶质（例如，亲水性抗生素）运转到血管外细 胞外液，但由于稀释的影响，靶位点得药物浓度明 显减少； 末梢靶组织出现抗生素的亚治疗浓度：末梢组织经 常是感染的源头，低灌注导致感染部位不能够达到 有效的抗生素治疗浓度，严重影响抗感染疗效。
Septic shock 脓毒性休克
sepsis 新的诊断标准
2001 年12 月SCCM、ACCP、美国胸科学会、欧洲
危重病医学会联合制定新的诊断标准主要包括: (1) 一般指标[除1991 年的指标外增加了代谢指标(强 化胰岛素治疗) 、意识改变及液体正平衡] (2) 炎症指标(增加了C 反应蛋白和前降钙素两项) (3) 血流动力学指标(高排、低阻、氧摄取率降低) (4) 组织灌注变化(皮肤灌注改变、高乳酸血症) (5) 器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板下降 或其他凝血指标异常、高胆红素血症)
脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案-2024年华医网继续教育
脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案2024年华医网继续教育目录一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读 (1)二、脓毒症的合理抗生素治疗 (3)三、脓毒性休克液体复苏与进展 (5)四、脓毒症如何早期识别？ (7)五、脓毒症休克血流动力学管理进展 (8)六、脓毒性休克诊断与治疗进展 (10)七、重症超声血流动力学监测 (12)八、脓毒症免疫治疗 (14)九、脓毒症凝血病诊断治疗进展 (16)十、脓毒症休克集束化治疗的变迁 (18)十一、血流动力学监测技术及原理 (19)十二、PICCO血流动力学监测与护理要点 (21)十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用 (23)十四、成人脓毒症护理的最新进展 (25)一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读1.脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）建议不要使用（）作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具A.SIRSB.NEWSC.MEWSD.qSOFAE.SOFA参考答案：D2.脓毒症患者推荐使用（）作为复苏的一线液体A.晶体液B.胶体液C.白蛋白D.血液制品E.右旋糖酐参考答案：A3.毛细血管再充盈时间（CRT），即用手指压迫额、胸部或四肢指趾末端，测量皮肤由白重新恢复到红色所需时间，CRT正常值应<（）A.1秒B.2秒C.3秒D.4秒E.5秒参考答案：C4.对于可能有脓毒症而没有休克的成人，建议在有限的时间内进行快速检查和甄别，如果对感染的担忧持续存在，应在首次发现脓毒症后（）内使用抗生素A.半小时B.1小时C.2小时D.3小时E.4小时参考答案：D5.推荐脓毒症诱发的ARDS，控制平台压≤（）cmH2OA.30B.35C.40D.45E.50参考答案：A二、脓毒症的合理抗生素治疗1.耐甲氧西林的金葡菌不可选择的抗生素是（）A.万古霉素B.头孢曲松C.替考拉宁D.利奈唑胺E.达托霉素参考答案：B2.败血症诊断方法有（）A.临床表现B.常规实验室检查C.病原学检查D.基因芯片技术E.以上都是参考答案：E3.脓毒症常见感染革兰阴性杆菌不包括（）A.脆弱类杆菌B.大肠埃希氏菌C.肺炎克雷伯菌D.假单胞菌E.不动杆菌参考答案：A4.万古霉素MIC为1-2ug/ml，稳态谷浓度在（）疗效最佳A.5-10ug/mlB.10ug/mlC.15-20ug/mlD.20ug/mlE.40ug/ml参考答案：C5.脓毒症常见感染耐药革兰阳性球菌不包括（）A.MRSAB.MRSEC.PRSPD.VREE.肺炎链球菌参考答案：E三、脓毒性休克液体复苏与进展1.脓毒症集束化治疗Bundle要求液体复苏首选液体性质（）A.晶体液B.白蛋白C.羟乙基淀粉D.葡萄糖E.明胶参考答案：A2.脓毒症集束化治疗Bundle要求首选升压药物（）A.多巴胺B.多巴酚丁胺C.去甲肾上腺素D.肾上腺素E.去氧肾上腺素参考答案：C3.目前脓毒症的诊断，首选什么评分（）A.SOFAB.SIRSC.NEWSD.APACHE IIE.NRS2002参考答案：A4.液体管理ROSE策略优化阶段需要做什么（）A.开始复苏B.停止复苏C.开始去复苏D.补充营养E.复苏后治疗参考答案：B5.qSOFA评分呼吸频率记1分需要呼吸频率次数（）A.≥18次/分B.≥19次/分C.≥20次/分D.≥21次/分E.≥22次/分参考答案：E四、脓毒症如何早期识别？1.Sepsis3.0发布于（）年A.1991B.2001C.2016D.2021E.2022参考答案：C2.临床常用的感染生物标志物不包括（）A.C 反应蛋白B.降钙素原C.中性粒细胞表面CD64D.血清淀粉样蛋白AE.肝素结合蛋白参考答案：C3.（）水平升高可作为进展为脓毒症的预测因子A.C 反应蛋白B.降钙素原C.穿透素3D.肝素结合蛋白E.白介素-6参考答案：D4.某患者化验示血小板为75×109/L，进行SOFA评分得分为（）A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.血清降钙素原>（）ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染A.0.05B.0.25C.0.5D.1E.5参考答案：C五、脓毒症休克血流动力学管理进展1.脓毒症微循环障碍评估指标不包括以下哪种（）A.皮肤花斑B.毛细血管在充盈时间（CRT）C.乳酸D.混合静脉氧饱和度和中心静脉氧饱和度E.外周血压参考答案：E2.关于脓毒症液体治疗的4个阶段，以下哪种是错误的（）A.早期液体复苏是为了维持循环稳定，改善心输出量，液体复苏是挽救性的，表现为液体正平衡B.优化阶段循环趋于稳定，常规不需要使用血管活性药物C.稳定阶段液体治疗策略趋于保守D.去复苏阶段液体呈负平衡，持续时间相对较长E.不同阶段治疗策略的不同是脓毒症治疗理念的进步，同时有循证医学证据支持参考答案：B3.脓毒症集束化治疗Bundle要求开始液体复苏乳酸值A.≥2mmol/LB.≥3mmol/LC.≥4mmol/LD.≥5mmol/LE.≥6mmol/L参考答案：C4.关于脓毒症治疗策略以下哪项是错误的（）A.目前有研究证明实行EGDT（早期目标导向治疗）治疗方案未能明显降低脓毒症的病死率B.液体超负荷可能会引起或加重急性肺水肿C.脓毒症液体复苏晶体液首选平衡液D.人工胶体在脓毒症液体复苏常规推荐使用E.脓毒症病原菌及时明确有助于抗生素的精准治疗参考答案：D5.关于液体超负荷的危害哪项是错误的（）A.可以引起急性肺水肿B.可以出现脑水肿C.可以引起心功能衰竭D.可以引起腹内压增高和腹腔间隔室综合征E.可以导致高凝状态、血栓形成参考答案：E六、脓毒性休克诊断与治疗进展1.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择（）A.胶体B.羟乙基淀粉C.白蛋白D.晶体液E.血浆参考答案：D2.qSOFA标准，呼吸频率≥（）次/minA.18B.20C.22D.24参考答案：C3.在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在内尽快（）内静脉给予抗生素治疗A.6hB.3hC.2hD.1hE.0.5h参考答案：D4.qSOFA标准，收缩压≤（）ｍｍHgA.120B.100C.90D.80E.70参考答案：B5.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为（）mmHgA.55B.60C.65D.75E.85参考答案：C七、重症超声血流动力学监测1.以下哪项指标不用于容量反应性评估（）A.主动抬腿试验B.微扩容试验C.补液试验D.下腔静脉塌陷指数E.下腔静脉扩张指数参考答案：A2.患者左心室舒张功能异常的主要参考指标（）A.二尖瓣环e′速度（室间隔e′＞7cm/s或侧壁e′＞10cm/s）B.平均E/e′＜14C.左房容量指数＜34ml/m2D.三尖瓣最大反流速度＜2.8m/sE.LVEF＜50%参考答案：E3.左室EF测量错误的是（）A.M型B.二维容积法C.三维容积法D.正常参考范围：大于50%E.二尖瓣关闭不全时EF测量偏低参考答案：E4.心脏整体评估不包括（）A.心腔评估B.心包评估C.心室壁评估D.心功能评估E.心脏血流评估参考答案：D5.心包填塞的超声四征像不包括（）A.收缩末右房塌陷B.舒张早期右室塌陷C.心脏摆动D.IVC扩张、固定E.IVC塌陷，明显纤细参考答案：E八、脓毒症免疫治疗1.脓毒症（）昭示着“免疫”的重要性A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：C2.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识对免疫治疗起点推荐意见不包括（）A.外周血淋巴细胞计数下降B.mHLA-DR表达降低C.有免疫抑制高危因素D.外周血淋巴细胞计数＜1.1×109/LE.免疫球蛋白浓度降低参考答案：E3.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识关于免疫治疗药物推荐（）A.胸腺肽α1B.免疫球蛋白C.重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子D.粒细胞集落刺激因子E.干扰素-γ参考答案：A4.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识建议监测（）以确定脓毒症免疫调节治疗的终点A.淋巴细胞计数B.淋巴细胞计数和mHLA-DRC.mHLA-DRD.中性粒细胞计数E.单核细胞计数参考答案：B5.脓毒症免疫抑制的高危因素不包括（）A.老年患者B.营养不良C.长期使用抗生素D.恶性肿瘤E.长期使用类固醇和免疫抑制剂参考答案：C九、脓毒症凝血病诊断治疗进展1.脓毒症相关血小板减少症中，血小板减少的严重程度分级正确的是（）A.轻度减少75×109/L-100×109/LB.中度减少30×109/L-50×109/LC.重度减少10×109/L-30×109/LD.重度减少10×109/L-20×109/LE.中度减少20×109/L-50×109/L参考答案：B2.下列哪项不属于针对脓毒症中间环节的治疗方法（）A.组织因子途径抑制物（TFPI）B.抗凝血酶C.活化蛋白CD.细胞凋亡E.阿司匹林参考答案：C3.抗凝血酶（AT）与（）结合，可以使抗凝作用充分发挥A.肝素B.低分子肝素C.血小板D.蛋白CE.T PAI参考答案：A4.脓毒症诊断标准（Sepsis3.0）里要求患者SOFA评分执照（）分A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.下列哪项不是DIC的诊断依据（）A.血小板计数B.纤维蛋白降解产物（FDP）C.蛋白CD.凝血酶原时间（PT）E.纤维蛋白原参考答案：C十、脓毒症休克集束化治疗的变迁1.脓毒症一小时集束化治疗方案不包括（）A.测PHB.在给予抗菌药物前获取血培养C.给予广谱抗菌药物D.低血压或乳酸≥4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液E.使用血管活性药物保持平均动脉压≥65mmHg参考答案：A2.下列表现有助于休克早期诊断的是（）A.皮肤苍白，唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷B.神志清，轻度烦躁C.恶心、呕吐D.呼吸深快，心率快E.血压正常或偏低参考答案：A3.脓毒性休克最普遍损伤（）A.消化系统B.呼吸系统C.内分泌系统D.心血管系统E.泌尿系统参考答案：D4.抗感染性休克的液体疗法应首选（）A.541溶液B.5%葡萄糖盐水C.林格液D.右旋糖酐40E.血浆参考答案：D5.脓毒血症抗生素及早治疗时间与存活率关系（）A.每延迟1小时，死亡率增加5%B.每延迟2小时，死亡率增加5%C.每延迟2小时，死亡率增加7.5%D.每延迟1小时，死亡率增加7.6%E.每延迟3小时，死亡率增加5%参考答案：D十一、血流动力学监测技术及原理1.PiCCO的中文名称是（）A.经外周中心静脉置管B.经皮肝穿刺置管术C.肺动脉漂浮导管D.脉搏指示持续心输出量监测E.持续心输出量监测参考答案：D2.下列（）参数是Swan-Ganz导管特有的A.COB.CVPC.PAWPD.SVRIE.SV参考答案：B3.中心静脉压的a波反应映（）A.三尖瓣关闭B.右房舒张C.心房收缩D.右房充盈E.血流进入右室参考答案：C4.根据（）插入Swan-Ganz导管是最常用的方法A.长度B.压力波形C.血氧饱和度值D.CT引导E.超声引导参考答案：B5.关于CVP的说法错误的是（）A.CVP是一个压力指标，在一定程度上可以反映右心前负荷B.受心功能、循环血容量及血管张力等因素影响C.根据补液后CVP变化判断患者有无容量反应性有一定价值D.CVP应个体化，动态监测更有意义E.CVP越低越好参考答案：E十二、PICCO血流动力学监测与护理要点1.实施PICCO校正时，不正确的是（）A.冰水注射时间4sB.指示剂的量15mLC.注入指示剂的温度2-8度D.一般每8h校正1次E.热稀释参数每小时记录参考答案：E2.进行picco监测时，动脉穿刺首选部位（）A.肱动脉B.桡动脉C.股动脉D.足背动脉E.颈内动脉参考答案：C3.PICCO监测中动脉导管护理错误的是（）A.动脉置管侧肢体如发现肌肉痉挛、足背动脉搏动消失、颜色苍白、变凉等，说明有栓塞的危险，立即通知医师处理B.股动脉置管侧肢体保持伸直位C.确保动脉导管及压力延长管内没有气泡D.换能器零点校正，应保证换能器与置管侧手臂水平位置一致E.持续压力袋的压力维持在300mmHg以上，肝素生理盐水以每小时2-4mL 的速度持续冲洗股动脉导管参考答案：D4.全心舒张末期容积描述错误的是（）A.是心脏舒张末期四个腔室内血液的总和B.是评价前负荷是否充足的重要指标C.用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗D.受机械通气、胸腔压力、心肌收缩力及顺应性的影响E.降低提示患者容量不足，需要增加补液量；升高提示患者容量过多，需减少补液，适当利尿参考答案：D5.PICCO监测用于指导临床血管活性药物应用的指标是（）A.全心射血分数GEFB.全身血管阻力SVRC.心功能指数CFID.左心室收缩力指数dPmxE.脉压变异PPV参考答案：B十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用1.CRRT液体管理的常见并发症不包括（）A.容量过负荷B.酸碱失衡C.感染D.体温过低E.体温过高参考答案：E2.国际脓毒症与脓毒症休克管理指南（2021）中，对脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克患者，建议在复苏的前3小时内至少经静脉输注（）ml/kg的晶体液A.20B.30C.35D.40E.15参考答案：B3.血液灌流清除中大分子的机制是（）A.弥散B.对流C.吸附D.血浆置换E.其他参考答案：C4.多粘菌素B吸附柱主要清除的物质是（）A.内毒素B.炎症因子C.细菌D.白细胞E.以上都是参考答案：A5.脓毒性休克容量反应性最准确的判断方法是（）A.CVPB.MAPC.被动抬腿试验D.胸片E.临床症状参考答案：C十四、成人脓毒症护理的最新进展1.国家早期预警评分（NEWS）与改良早期预警评分（MEWS）相比，增加的变量是（）A.心率B.血压C.呼吸D.体温E.SPO2和测量SPO2时是否吸氧参考答案：E2.在2021版SSC指南中，对脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者，推荐使用（）A.无创通气治疗B.有创通气治疗C.高流量鼻导管吸氧D.面罩吸氧E.普通鼻导管吸氧参考答案：C3.确诊脓毒症后，医生护士应与患者及其家属在（）共同讨论制定出治疗目标A.3小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内参考答案：E4.脓毒症1小时集束化治疗中，测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于（）则予重复测量A.2mmol/LB.4mmol/LC.6mmol/LD.8mmol/LE.10mmol/L参考答案：A5.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，每天行俯卧位通气时间应（）A.4-6小时B.6-8小时C.不少于8小时D.不少于12小时E.不少于14小时参考答案：D。
重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南_课件.ppt
Sever Sepsis 重度脓毒血症
ARDS与各个炎症阶段的相互关系
Sepsis的发病率
全球每年有超过18000000重症sepsis的病例—这 相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口 的总和。
终决控制：憩室炎s型切除术 ，坏疽性胆囊炎胆囊切除术。 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术
源头病灶控制
2．一些控制感染源的特殊干预方法应该 权衡利弊。因为一些控制感染源的干预方 法可以导致以后的并发症，如出血、瘘或 意外的器官损伤。总言之，应该使用对生 理功能影响小而又可以达到控制感染源的 方法。例如，对一些脓肿病灶可以考虑使 用经皮穿刺的方法代替外科引流。 [E级]
[B级]
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留
取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽 吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非 停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要 作 尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物， 或其他体液培养。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可作影像
和透析治疗）； • 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险
小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（ alpha）和假阴性(beta)错误风险
没有随机，但同期对照 没有随机、不同期对照和专家判断 病例系列，没有对照的研究和专家判断
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
脓毒症休克诊断标准
脓毒症休克诊断标准
脓毒性休克诊断标准主要以体征、症状以及实验的检查三个方面来说的，脓毒性休克属于脓毒血症的一种，具体详情如下：
1、体征：脓毒血症的患者，一般正常体温是大于三十八点三摄氏度或者体温小于三十六摄氏度的;平均心率每分钟大于九十次;脓毒血症患者一般都有过度通气的表现，呼吸的频率比较慢，平均每分钟呼吸大于二十次。
2、症状：脓毒性休克的表现一般有精神状态不好、神志差，严重的情况就会出现休克的表现。
脓毒性患者的血糖浓度也处于持续升高的状态，平均血糖大于每公升十毫摩尔。
3、实验的检查：实验的检查得出是炎症的反映指标和组织的不良灌注，炎症的反映指标指的是反应蛋白升高，以及降钙素原升高。
因为脓毒血症有可能会引发高乳酸血症，会对组织的灌注造成不好的表现，从而使毛细血管的再灌注能力下降，导致出现少尿以及意识障碍等表现。
【10版儿科学】脓毒症及脓毒症休克
目前儿童脓毒症诊断仍使用 2005 年国际儿科脓毒症共识会议的标准，继续使用脓 毒症和严重脓毒症的诊断名称，满足相应标准即可诊断（表 18-1～18-3）。儿童 脓毒性休克的诊断标准则有争议，国内学者主张不再强调经 1h 液体复苏后（除外 低血容量问题）仍有休克表现才能诊断，因国内儿童脓毒性休克更多是延误诊断的 问题，一般采用我国《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015 版）》 的标准，脓毒症患儿出现以下 3 项表现之一即可诊断为脓毒性休克。 1. 低血压 血压＜同年龄组 P5，或收缩压＜同年龄组均值 -2 个标准差［年龄≤1 个月，＜ 60mmHg；＞1 个月～1 岁，＜70mmHg；＞1 岁～9 岁，＜（70+2×年龄）mmHg； ≥10 岁，＜90mmHg］。 2. 需用血管活性药物才能维持血压在正常范围 多巴胺＞5μg/（kg·min）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。
由于儿童处在生长发育阶段，从病因到临床表现均与成人有所不同，2005 年国 际儿科脓毒症共识会议根据成人标准，结合儿童特点，制订了儿童 SIRS 和脓 毒症诊断标准（表 18-1）、器官功能障碍诊断标准（表 18-2）和不同年龄儿 童生命体征和白细胞计数异常的判断标准（表 18-3）。 近年研究表明，与成人相似，SIRS 标准同样不能准确预测儿童脓毒症的不良预 后，成人的 SOFA 评分（SOFA≥2）也不完全适用于儿童，故迄今为止儿童脓毒 症诊断标准尚未修订。
病原微生物感染机体后病原微生物及其代谢产物、毒素等、机 体内源性的有害物质如坏死组织细胞及代谢产物、热休克蛋白等可 以被机体免疫细胞的模式识别受体识别，激活和调动机体多系统、 多器官、多种细胞组分的反应，目的是控制感染并最终恢复机体稳 态使机体恢复正常，反应恰当则预后好，反应不恰当则会导致血管 内皮病变、微循环灌注不足、肠屏障功能障碍、休克、线粒体衰竭、 多器官功能障碍综合征和死亡的不良结局。
脓毒血症
多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer – 总死亡率：两组间无明显差异 – 多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高 – 肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒 – 多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高
脓毒血症sepsis
一、定义
脓毒血症（sepsis）：
是指侵入血液循环的病原微生物及其毒素等，激活宿 主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性 炎症介质，引起全身炎症反应综合征（SIRS），并进一 步作用于机体各个器官、系统，造成组织、细胞破坏， 代谢紊乱，功能障碍，甚至多器官功能衰竭，导致以休 克为突出表现的危重综合征。故从本质上讲脓毒症是机 体对感染性因素的反应。
• 每天重新评估抗生素是否有降级可能，以防止出现细菌 耐药，减少药物毒性并降低费用 [1B] • 抗生素疗程限制在7-10天 [2C] • 建议对病毒源性的患者尽早进行抗病毒治疗 [2C] • 如果可行的话，在确诊12h内采取措施控制传染源[1C] • 如果血管内通路装置是可能的感染源，应在建立其他 血管通路后立即拔除 [UG]
免疫紊乱导致机体对 感染的易感性增加和毒 性炎性介质释放增加
感染
局部炎症
全身炎症(SEPSIS)
适度反应
免疫反应紊乱
凝血紊乱
痊愈
严重脓毒症、DIC、脓毒性休克
MODS、MOF
三、五次关于脓毒症的重要会议
•1991 •2001 •2002 •2004 •2008
美国胸科医师学会和危重
芝加哥会议
病医学会(ACCP/SCCM) 联合会议委员在芝加哥商
脓毒血症、严重脓毒血症以及脓毒血症休克的诊疗
病因
菌血症 真菌 寄生虫 病毒
其他
感染
脓毒症
SIRS
其他 创伤 烧伤
胰腺炎
SIRS的病因及与Sepsis关系
感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现 近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRS Sepsis= SIRS+infection, morbility: 23-61%
脓毒血症、严重脓毒血症 以及脓毒血症休克的诊疗
病例介绍
患儿基本信息 主诉 现病史
男，9月15天
呼吸困难、发绀16小时余
• 8月10日晚7时出现呼吸困难，间中气促、呼吸浅快，伴唇周 发绀，发热（具体体温不详），无明显咳嗽。于当晚8时许来我 院门诊就诊，体温37.9，神志欠清，精神反应差，双瞳孔对光 反射欠灵敏， 唇周发绀明显，四肢末梢凉，桡动脉搏动弱，呼 吸40-50次，轻度三凹征，双肺闻及明显湿性啰音。心率90-100 次，律齐，心音欠有力；经皮血氧饱和度70-80%。立即予气管 插管接复苏囊加压给氧、呼吸道清理、开放静脉通道输液治疗， 建议患儿住院治疗及进一步高级生命支持患儿，但家属签字拒 绝。8-11 13：00许患儿呼吸困难及气促加重，呈叹气样呼吸， 可见明显三凹征，呼吸68-78次，胸廓隆起明显，双肺闻及大量 湿性啰音；唇周发绀明显，全身皮肤呈灰白色，桡动脉搏动微 弱，CRT4-5秒，心率205-225次，律不齐，心音钝。急予气管插 管接复苏囊加压给氧后收住院治疗。患儿精神反应极差，呈嗜 睡状态，今日解暗红色稀烂便1次，昨晚至今未解小便。
炎性介质
1、促炎介质：TNF-α(肿瘤坏死因子α 细胞因 子)、IL-1、2、6、12和IFN-γ(γ干扰素)
2、抗炎介质：IL-4、10、13、TGF-β(转化生长 因子-β)
脓毒血症
激素
2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗 （2D） 3.如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量（2D） 4.脓毒症无休克表现不应予以激素（1D） 5.若需予以激素，应使用持续剂量（2D）
I 血液制品使用
1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或 缺血性心脏病，推荐仅Hb<7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb 7~9g/dL(1B)
SSC
严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
脓毒症定义
• 脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发于 证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体 复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。 • 严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均 有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死 亡，而且发病率仍然在不断增加。 • 与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。
A 机械通气
7.脓毒症机械通气患者需维持头高位30~45°，减少误吸风险，防止VAP（1B）
8.仅少数脓毒症引起的ARDS患者可使用NIV（无创面罩），需慎重评估利弊（2B） 9.严重脓毒症机械通气患者需定期行自主呼吸试验评估是否脱机风险。脱机标准：可唤醒； 血液动力学稳定；无新发潜在严重疾病；低呼吸机条件，低呼吸末压支持；面罩或鼻导管低 流量给氧氧合可维持。自主呼吸试验成功后可考虑拔管（1A）
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血动学支持
补液 胶体与晶体，中心静脉压最初6小时8-12mm Hg， 预防水肿
升压与正性肌力药 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，苯肾上 腺素，肾上腺素。
其他辅助治疗
吸氧 高血糖控制（胰岛素加强疗法，目标值81108mg/dl）并未改善致死率。所以推荐将血 糖水平控制在140-180或小于150mg/dl
机制
SIRS CARS
TNF-a, IL-1, IL-6,IL8,PAF
IL-1Ra IL-4,IL-10
脓毒血症 1 低血压 2 灌注不足 3 一个或多个器官功能衰竭 重症脓毒血症 1 持续性低血压 2 持续关注不足 3 使用加压素后效果不明显 脓毒性休克
持续性休克。给予>15mcg/kg/min的 多巴胺和>0.25mcg/kg/min的去甲肾 上腺素
（预后情况）
并发症
脏器功能衰竭MODS（呼吸，循环，肾）
弥漫性血管内凝血DIC
凝血因子异常激活引起，可导致急性肾衰，肝衰，呼吸衰竭，肺衰竭，急性胰腺炎， 胃肠粘膜出血性坏死
急性呼吸窘迫ARDS
中性粒与血小板激活，粘附肺毛细血管内皮，炎性介质，内皮损 伤，通透性增强，肺泡损伤，肺水肿产生，供氧不足
不应该用>300mg/天的氢化可的松治疗重度脓毒血症或脓毒血 症休克病人的休克。
Drotrecogin
调节炎症反应
降低白细胞与选择素的附 降低细胞因子从单核细胞中释放 抑制白细胞释放TNF－α
调节凝血
灭活因子Va和VIIIa,阻止凝血酶的产生和随后的 凝集反应.
调节纤维蛋白溶解
治疗方法
基本原则
及时鉴别和诊断病人，确定病原菌 快速清除病原体（药物或手术） 采取强有力的抗菌药物治疗方案 阻断发生脓毒性休克的途径 有效的支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝，和透析治 疗）防止器官衰竭
具体措施
早期复苏6小时内（中心静脉压8-12mm Hg，平均动
脉压≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，中心静脉血氧饱 和度≥70％ ）
类固醇
多中心随机对照试验显示低剂量的皮质类固醇可减少致死率约 为10%。推荐静脉使用氢化可的松200-300mg/day，分三到四次 给予或持续输注，共7天。 如果没有休克，皮质激素不应该用于治疗脓毒血症。但对于长 期服用皮质激素或有内分泌疾病的患者,则继续使用维持量或冲 击量的激素 减量或者立即停止暂无临床对比试验资料证明
血液动力学 肾损伤
病原微生物种类
格兰阳性菌（40%） 金葡菌，肺炎链球菌，凝血酶阴性葡萄糖球菌，肠球菌属，酿脓 链球菌和绿色链球菌 格兰阴性菌（38%） 主要为铜绿假单胞菌与埃希菌。G-更易致休克致死（50%-25%） 真菌（17%） 白色念珠菌，光滑念
其他（病毒与立克次体） 合并感染
结语
诊断与管理仍须完善 国际指南与更多新循证医学证据 Individual physical style to more protocal driven （抗菌，减轻低灌注，升压等等） 药学人员的作用
抗生素治疗（广谱 缩小） 补液（晶体1000ml，胶体300-500ml） 升压（多巴胺与去甲肾，MAP>=65mm Hg)
正性肌力药物治疗（多巴酚丁胺）
具体措施
血糖控制（胰岛素静注，血糖=<150mg/dl)
类固醇（氢化可的松<300mg/d) 重组人活性蛋白C（多器官衰竭高死亡风险） 深静脉血栓预防（低分子or普通肝素） 应激性溃疡预防（H2受体拮抗或PPI）
92年ACCP与SCCM对脓毒血症的定 发病阶段做了标准定义
1 菌血症 2 感染（机体产生炎症反应） 3 SIRS 全身性炎症反应综合征 4 脓毒血症 5 重症脓毒血症 6 脓毒性休克 7 难治性脓毒性休克 8 MODS 多器官功能衰竭
SIRS综合征临床诊断
体温>38℃或<36℃ 心率>90,呼吸次数>20,二氧化碳氧分压<32 12000 <白细胞<40000,未成熟白细胞>10% 降钙素原<2 SD，肌酐升高 高血糖，低血压，少尿，凝血异常,肠梗阻 CI>3.5ml/L,血小板<100000,胆红素>4mg/dl
重症脓毒血症和脓毒性休克
北京世纪坛医院临床药学组 梁瑶 2014-4-3
菌血症 毒血症 败血症 脓毒血症 重症脓毒血症
定义 典型临床表现 造成疾病的病院微生物种类 疾病发生的机制 治疗方法 血动学支持与糖皮质激素的应用 Drotrecogin的作用
定义
重症脓毒血症是指致病菌入侵人体血液系统并在 其中生长繁殖，产生毒素引起全身性感染，并伴 有低血压，低灌注，器官功能障碍的一种感染性 疾病。 在美国，每年有超过75万人患有脓毒血症，其中 半数以上的脓毒血症患者在ICU入住15.7天左右， 死亡率为30%-60%，居死亡因素的第10位。医 疗费用为167亿美元
抗生素的选择
抗真菌治疗
高致死风险，怀疑有院感，全营养，肠穿孔，广 谱抗菌后仍然耐药 两性霉素B，康唑类，棘白霉素 非中性粒缺乏型（氟康唑，卡泊/阿尼芬净）
中性粒缺乏（两性霉素b，卡泊芬净，伏立康唑）
抗菌药物疗程
一般7-10天，合并真菌10-14天
血象稳定，无发热后2-3天，白细胞正常，可 口服。粒缺患者无热后4天
难治性脓毒性休克
临床表现
早期表现
发热或低温降低，寒战，心跳加快，呼吸急促，恶心呕吐， 血糖升高，肌痛，嗜睡，心神不安等精神症状，蛋白尿，供 氧不足，白细胞升高，高胆红素
晚期表现
乳酸血症，少尿，白细胞减少，弥漫性血管内凝血，心脏抑 制，肺水肿，低血压，低血糖，氮质血症，血小板减少，急 性呼吸窘迫，胃肠道出血，昏迷