根本原因分析—法航447空难案例

法航AF447空难事故根本原因分析及措施

王玉刚

2009年法航447空难事故是近年来发生的一起神秘空难事故，事故造成法航空客飞机坠毁，228人罹难，因法航AF447航班所采用空客A330型客机被称现代历史上最安全机型之一，飞机上有非常先进自动驾驶设备，而且飞机失事前几分钟与控制中心几无联系，在不知不觉中失踪坠毁，随着飞机黑匣子找并被破解，空难原因也逐渐被挖掘出来，由技术故障和人为失误共同导致，人操作失误是重要原因之一。

一、事故描述

12年6月1日法航447空难三周年纪念日，近日事故调查组又公布了新调查

结:2009年6月1日一架由巴西里约热内卢飞往法国巴黎447航班，在大西洋上空坠落，机上216名乘客及12名机组人员全数罹难，该次航班使用法国空客车公司A330-203客机，是法国航空成立来伤亡惨重空难，也是法国空客车公司A330型客机投入营运首次空难，遇难乘客当大多巴西和法国人，飞机上9名中国同胞也不幸遇难，该航班机长杜波依斯58岁，1988年加入法国航空公司，有近11000小时安全飞行经验，事故一出全世界对灾难背后原因高度关注，黑匣子没有找之前，法国航空公司对空难原因做出各种猜测:有天气原因、机械故障、炸弹袭击等等飞机坠毁，真相究竟呢？原来是机长离岗两副手配合失误。

据黑匣子记录显示，进入风暴区前资深副驾驶罗伯特进入驾驶舱上左座，换机长出去休息，右座副驾驶博南注意气象雷达设置不正确，重新调整发现风暴强度比预想要强得多，而且难避让，此时机外温度异常高，表明空气对流程度极其剧烈，造成飞机爬升性能下降，不足上升更高高度，空速管(一种让气流通过来测量空速的输气管)遭遇暴风冻结，飞机除冰失效，自动驾驶仪脱离，右座副驾驶博南接管了飞机控制，并立即拉杆爬升(尽管爬升性能不足)因右座博南拉杆，飞机上升2500英尺；但速度下降了166km/h，失速警报被触发，两人都未作出任何回应，左座一度曾注意速度变化，并提醒右座博南注意，右座博南答应下降，事实上仍拉杆爬升，很快空速管恢复了工作，机组开始得正确空速信息，左座多次要求下降，右座博南减小了拉杆力，飞机空速逐渐恢复，仍缓慢拉升，失速警报解除，右座博南仍保持一定拉杆，飞机完全恢复操控之后，右座博南再次增大拉杆，重新触发失速警报，尽管右座博南试图拉回正常复飞姿态，此时发动机、机翼效能已不足以继续让飞机爬升达更大高度，飞机又开始下降，左座也对飞机反应莫名其妙因，根本不了解右座博南操纵输入，左座重新接管飞机之后，仍忽视了一直响的失速警报，继续拉杆而飞机此时已经失速转高速下坠，空速管失效险情出现1分半钟机长回驾驶舱选择了坐前面观察指导而未回左座接管，飞机继续下坠，由于没有实际操控，机长不知道有人仍拉杆，也没有想去问初级问题，更无法理解仪表异常读数了，失速警报度短暂解除三人简单讨论了当前情况，没有人提是失速导致下坠，尽管失速警报几乎直响到讨论结终，他们未认识到飞机的确高速下坠，飞机接近10000英尺高度时左座副驾驶罗伯特试图接管操纵做出推杆输入，此时右座仍拉杆，左座罗伯特结只抵消掉右座输入，飞机仍处于机首上仰姿态，右座终于说出了事情真相:，我们一直拉杆!怎还会这样，机长立即指示:不行!不能爬升! 左座罗伯特命令下降并让右座放弃控制右座照办，左座罗伯特终于压低机头飞机开始增速，但仍下坠，飞机离地面约2000英尺左右时，近地警报响起，右座无申明情况下，再次拉杆，机长命令不能爬升，话音刚落飞机便坠毁!

在空速指示器失灵后4分半钟后，飞机失控、失速、迅速下落，直到最后三秒钟，飞行员才意识到他们将坠海，飞机直到坠毁前最后一秒还完好无损，超过200吨重的金属、塑料、煤油和人体撞击海面，法医报告详细地描绘了撞击的巨大力量：肺被撕碎，骨头破碎。一些乘客被安全带切成了两截。多数打捞起来的残骸面积不超过1平方米。切割线呈明显

角度，显示飞机并非垂直坠入海里，而是以机头向上略微倾斜接近水平的角度砸向大海。

二、事故原因分析

一、危险区域，无经验者驾驶：

这份由法国、德国、巴西等方面联手进行调查的报告最终版本于法国时间7月5日出炉。报告中指出，飞机是由技术故障和人为失误共同导致，人操作失误是重要原因之一。

起因是飞机上法国泰雷兹公司(Thales)制造的皮托管测速仪在高空结冰，造成数据不准。BEA事故调查主任布亚尔(Alain Bouillard)则表示:"机组当时对局面完全失控。"除强调机组

在危急情形中应对不当外，报告同时指出飞行员接受的培训存在错误，"飞机指导手册可能

对机组当时的不当行为产生了误导。"

实际上，根据2011年4月从飞机上找回的黑匣子上的恢复信息表明，在起飞后4小时，这架飞机处于巴西海岸外，而飞机机长杜波依斯(Marc Dubois)按照预定的午睡计划离

开了驾驶舱，也正在此时，这架AF447航班飞入区中。

根据黑盒子的录音记录，32岁的副驾驶博内(Bonin)--这位飞行时间少于5000小时的

飞行员--实际上在控制飞机。然而不幸的是，他从来没在这么高的飞行高度上操作过。在飞入后，博内调整了飞行线路，然而飞机的测速仪结冰，自动控制系统退出。

随后，博内犯下了致命的错误:他做出了令飞机攀升的操作，使飞机上升到更高的高空，但实际上飞机的发动机已经不足以支持。

随后失速报警器不断报警，机长杜波依斯回到驾驶舱后已经无法控制局面。根据黑匣

子的记录，直到最后3秒钟，飞行员们才意识到他们将坠毁，随后他们就沉入了大西洋中。

BEA所提供的这份调查报告上还写道:"尽管这些现象在持续，但机组成员从来都没有

意识到他们在失速，也就因此从未进行过真正的恢复操作。"

二、自动化依赖症

此次，BEA的报告共提出31条安全建议，既针对航空公司，也针对飞机制造商。

据BEA局长特罗阿德克(Jean-Paul Troadec)介绍，其中8条涉及飞行员培训，5条涉及飞机安全认证。报告发布不久，空客公司方面随即承诺，将采取一切必要措施提高飞机的安全性能。

飞行安全基金会总裁兼首席执行官沃斯(VOSS)就认为:"这起事故本可以不发生。"他表示，这同当下飞行中对于自动化的严重依赖是紧密相关的。