中心静脉置管技术操作规范

中心静脉置管技术操作规范

一、适应症

1.严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人；

2.需长期输液或静脉抗生素治疗；

3.全胃肠外营养治疗；

4.需接受大量、快速、输血、补液的病人，根据CVP测定随时调节输入量和速度；

5.心血管代偿功能不全，行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化；

6.经导管安置心脏临时起搏器。

二、禁忌症

1.有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为CVP因梗阻不能准确反应右房压；

2.穿刺部位感染；

3.凝血功能障碍；

4.近期已放置心脏起搏器电极。

三、穿刺和置管方法

（一）穿刺方法：包括针内置管法、针外置管法和导丝外置管法（Seldinger）。以Seldinger 方法最为常用。

Seldinger法：

1.病人体位为去枕平卧，头低位5～15º，常规皮肤消毒后铺巾；

2.试穿：穿刺点选定后，以20G或22G针试穿，边进针边回抽。确定进入静脉后，退出试穿针；

3.以16G或18G针进行穿刺，当回吸血流通畅并确定是静脉后，将J型导丝经穿刺针插入到静脉内，并将穿刺针退出；

4.将扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出；

5.将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推进，直达静脉腔内；

6.退出导丝，回抽通畅并确定导管进入深度后固定导管。

（二）经颈内静脉穿刺置管

1.颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨端的内缘，轴向正对同侧乳头，其内侧为颈动脉，常用右侧静脉，因为右侧颈内静脉的方向与上腔静脉一致，右侧胸膜顶较低，胸导管也在左侧；

2.中路进针法：以左手手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉方向，右手持注射器在胸锁乳突肌形成的三角的顶点穿刺，穿刺针与皮肤呈30º~45º，并指向同侧乳头进针；

3.前路进针法：穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌的内缘，紧靠颈动脉外缘。穿刺针的方向同中路法；

4.优点：成功率较高，并发症较少，距离上腔静脉最近，也适用于放置Swan-Ganz导管；

5.缺点：限制病人的颈部活动，对气管切开者难于保持其清洁。

（三）经锁骨下静脉穿刺置管

1.锁骨下静脉是腋静脉的延续，其上方是锁骨，下方是第一肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动、静脉隔开。该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为左侧有胸导管注入；

2.锁骨下路进针法：病人垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增加锁骨与第一肋骨的距离。以锁骨中段下1cm 处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流通畅，并确定为静脉血时，即穿刺成功；

3.锁骨上路进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为穿刺点，穿刺针延该夹角的平分线，与皮肤呈15～20º的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为1～2cm，距离无名动脉和胸膜顶都较近；

4.优点：穿刺成功率较高，但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适用于较长时间置管；可用于颈动脉手术者；

5.缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉等。

四、并发症

1.穿破动脉由于常用静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。因此，应严格掌握适应症，并先以小针试穿；

2.血气胸多发生于锁骨下静脉。应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时拍胸片；

3.乳糜胸与左侧行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致。严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺；

4.心脏填塞很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致；

5.气栓在头高位或用力吸气时（如呼吸道梗阻）容易发生。因此，穿刺时应取头低位，保持呼吸道通畅，置管后应立即回吸并与输液器相连接；

6.心率失常因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂性或室性早搏，严重者可发生心室纤颤。因此，导丝插入不应超过腔静脉。

附

颈内静脉穿刺置管记录

患者家属签署知情同意书后行颈内静脉置管术。平卧，去枕，头后仰并转向穿刺对侧，肩后垫高，头低位15～30度。戴无菌手套常规消毒、铺巾，于甲状软骨水平，胸锁乳突肌三角顶点处，以1%利多卡因局部浸润麻醉，采用改良Seldinger穿刺手法，沿胸锁乳突肌胸骨头内侧缘平行进针，针尖方向对准同侧乳头，与皮肤成45度角进针。见回血后减少角度，回抽通畅后固定穿刺针，置入导引钢丝，扩张皮肤及皮下组织，置入深静脉导管，回抽排气，肝素盐水封闭导管，妥善缝合、固定，无菌辅料覆盖。操作经过顺利，患者未诉不适，各生命体征平稳。导管留置护理要点已嘱！

麻醉医生：

锁骨下静脉穿刺置管记录

患者家属签署知情同意书后行锁骨下静脉置管术。仰卧位，穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧，穿刺侧肩部略上提、外展。戴无菌手套常规消毒、铺巾。于锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm处，以1%利多卡因局部浸润麻醉后，采用改良Seldinger穿刺手法，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘，见回血后固定，回抽通畅后固定穿刺针，置入导引钢丝，扩张皮肤及皮下组织，置入深静脉导管，回抽排气，肝素盐水封闭导管，妥善缝合、固定，无菌辅料覆盖。操作经过顺利，患者未诉不适，各生命体征平稳。导管留置护理要点已嘱！

麻醉医生：

股静脉穿刺置管记录

患者家属签署知情同意书后行右侧股静脉置管术。平卧位，右下肢伸直略外展，戴无菌手套后常规消毒、铺巾。在右腹股沟韧带下方2～3cm，右股动脉搏动点内侧1cm处，以1%利多卡因局部浸润麻醉后，采用改良Seldinger穿刺手法，穿刺针与皮肤呈45°角刺入，方向与下肢长轴平行进针，缓缓将空针上提并抽吸活塞，见回血后减少角度，回抽通畅后固定穿刺针，置入导引钢丝，扩张皮肤及皮下组织，置入深静脉导管，回抽排气，肝素盐水封闭导管，妥善缝合、固定，无菌辅料覆盖。操作过程顺利，患者未诉不适，各生命体征平稳。导管留置护理要点已嘱！

麻醉医生：