1卫生监督协管检查文书

卫生监督协管检查文书

现场检查笔录（住宿业）

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被检查人:

检查机关：

检查时

间：年月日时分

至时分

检查地点：三原县镇（中心）街道旅店（宾馆）

三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号：

、）说明来意后，在陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：

1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□否□；

2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否□；

3、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有健康合格证是

□否□；

4、设置专用消毒间是□否□，设置专用布草间或布草设施是

□否□；

专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间分类码放整齐是

□否□；

5、客用公共用品用具一客一换是□否□，客房的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是□否□；

6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□无□；

7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□否□；

8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有□无□。

9、其他问题记录如下：

被检查人签名：卫生监督协管员签

名：、

年月日

年月日

三原县卫生局卫生监督所制

卫生监督协管检查文书

现场检查笔录（理发店）

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被检查人：

检查机关：

检查时间年月日时分

至时分

检查地点：三原县乡（镇）街

道理发店

三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：

、）,说明来意后，在的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：

1、该理发店外环境卫生整洁，无污染物是□否□；

2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否□；

3、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证有□无□；

4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有□无□；

5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是□否□，消毒设施完善并正常运转是□否□；

6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是□否□；

7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□否□；

8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□否□。

9、其他问题记录如下：

被检查人签名：卫生监督协管员签

名：、

年月日

年月日

三原县卫生局卫生监督所制

卫生监督协管检查文书

现场检查笔录（公共浴室）

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被检查人：

检查机关：

检查时间年月日时分

至时分

检查地点：三原县镇（中心）村

浴池

三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：

、）,说明来意后，在的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：

1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否□；

2、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证是□否□；

3、设置有专用消毒间是□否□，消毒间用于客用杯具，拖鞋消毒，整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是□否□；

4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是□否□；

5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□否□；

6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□否□。

8、其他问题记录如下：

被检查人签名：卫生监督协管员签

名：、

年月日

年月日

三原县卫生局卫生监督所制

卫生监督协管检查文书现场检查笔录（其他公共场所）

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被检查人：

法人代表/负责人: 性别：年龄：文化程度：

联系： :

检查机关：

检查时间年月日时分

至时分

检查地点：三原县镇（中心）村

单位

三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号

、）说明来意后，在陪同下，对该单位经营场所进行检查，记录如下：

1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是

□否□；

2、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证是

□否□；

3、有专用消毒间是□否□，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□否□；用于客用杯具等公共用品用具整洁无损，按要求消毒，消毒记录完整是□否□

4、通风设施完善并正常使用是□否□；

5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□否□。

6、其他问题记录如下：

被检查人签名：卫生监督员签

名：、

年月日

年月日

三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书

卫生监督协管检查指导意见书

被检查人：法人代表/负责人：

性别年龄文化程

度：

地址：联系：

卫生监督指导意见：

年月日对你单位（）检查，现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见：

被检查人签字：卫生监督协管员签

字：、

年月日

年月日