睾丸癌指南

睾丸肿瘤诊断治疗指南

目录

一、流行病学与病因学

二、睾丸肿瘤的分类

三、睾丸肿瘤的分期

四、诊断

五、Ⅰ期生殖细胞肿瘤的治疗

六、转移性睾丸生殖细胞肿瘤的治疗

七、睾丸生殖细胞肿瘤随访

八、睾丸非生殖细胞肿瘤

九、其他问题

一、流行病学与病因学

睾丸肿瘤是少见肿瘤，占男性肿瘤的1%～1.5%，占泌尿系统肿瘤的5%。其发病率在不同地区具有明显的差异，最高的是斯堪的纳维亚地区(丹麦和挪威)、瑞士、德国和新西兰，美国和英国居中，非洲和亚洲发病率最低。不同种族之间也具有明显的差异，美国黑人是美国白人的三分之一，是非洲黑人的10倍。在以色列，犹太人至少比非犹太人的发病率高8倍。20世纪以来，全球发病率有逐渐增加的趋势，尤其在一些西方国家，每年以1%～2%的速度增长。近40年来，在全世界的范围内睾丸肿瘤发病率上升超过了1倍。近20年来，美国睾丸癌患者增加了25%，加拿大睾丸肿瘤发病率甚至上升了50%左右。2007年，美国有7920例新发病例，其中95%为精原细胞瘤。在西方，每年每10万男性中有3～6个新发病例。我国发病率为1/10万左右，占男性全部恶性肿瘤的1%～2%，占泌尿生殖系统恶性肿瘤的3%～9%。据统计，北京城区1993～1997年睾丸肿瘤发病率为0.5/10万，上海地区1978～1989 年间为0.8/10万，其中以1988年最高达1.1/10万。双侧睾丸肿瘤占1%～2%。绝大部分病例是生殖细胞肿瘤，占90%～95%。生殖细胞肿瘤已经成为15～35岁男性最常见的实体肿瘤。

睾丸肿瘤的发病原因目前尚不十分清楚，根据流行病学分析有多种危险因素。其中先天因素有隐睾或睾丸未降、家族遗传因素、Klinefelter综合征、睾丸女性化综合征、多乳症以及雌激素分泌过量等。后天因素一般认为与损伤、感染、职业和环境因素、营养因素以及母亲在妊娠期应用外源性雌激素过多有关。基因学研究表明睾丸肿瘤与12号染色体短臂异位有关，P53基因的改变也与睾丸肿瘤的发生具有相关性。

近年来，睾丸肿瘤的生存率发生很大的变化，从20世纪60年代的60%～65%到90年代的90%以上，睾丸肿瘤的治疗已经成为实体肿瘤综合治疗的成功典范。睾丸肿瘤治愈率的提高依赖于正确的临床和病理分期，影像学的进展和血清肿瘤标志物检测的改善，手术方法的进步，化疗方案的正确选择，以及放射治疗的进展。

二、睾丸肿瘤的分类

有关睾丸肿瘤的分类标准很多，根据目前临床应用情况，推荐使用改良的2004年国际卫生组织(WHO)指定的分类标准（表1）。

表1 2004年国际卫生组织(WHO)指定的分类标准

三、睾丸肿瘤的分期

推荐国际抗癌联盟(UICC)2002年公布的分期标准（表2）。对于原发灶分期使用在原发病灶切除后确定侵犯范围的病理分期，然后结合术前术后血清肿瘤标志物水平、CT、MRI以及胸部X线检查结果进行判断。

表2 TNM分期(UICC, 2002年, 第6版)

原发肿瘤(T)：

pT x原发肿瘤无法评价(未行睾丸切除则用Tx)

pT0无原发肿瘤的证据(如睾丸瘢痕)

pTis 曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌)

pT1 肿瘤局限于睾丸和附睾，不伴有血管/淋巴管浸润，可以浸润睾丸白膜但是无鞘膜侵犯

pT2肿瘤局限于睾丸和附睾，伴有血管/淋巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜

pT3肿瘤侵犯精索，有或没有血管/淋巴管浸润

pT4肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/淋巴管浸润

临床区域淋巴结(N)：

N x区域淋巴结转移情况无法评价

N0没有区域淋巴结转移

N1转移淋巴结最大径线≤2cm

N2转移淋巴结最大径线＞2 cm，但≤5cm

N3转移淋巴结＞5cm

病理区域淋巴结(PN)：

pN x区域淋巴结转移情况无法评价

pN0没有区域淋巴结转移

pN1转移淋巴结数≤5个，且最大径线≤2cm

pN2 单个转移淋巴结，最大径线＞2 cm，但≤5cm；或者5个以上≤5cm的阳性淋巴结；或者存在扩散到淋巴结外的证据

pN3转移淋巴结＞5cm

远处转移(M)：

M x 远处转移情况无法评价

M0 无远处转移

M1 远处转移

M1a区域外淋巴结或者肺转移

M1b其他部位转移

血清肿瘤标志物(S)：

S x 无法评价标志物

S0 标志物水平不高

S1 AFP＜1000 ng/ml，且HCG＜5000 IU/L，且LDH＜正常值上限的1.5倍

S2 AFP1000～10000 ng/ml，或HCG 5000～50 000 IU/L，或LDH正常值上限的1.5～10倍S3 AFP＞10000 ng/ml，或HCG＞50 000 IU/L，或LDH＞正常值上限的10倍

AFP =甲胎蛋白，HCG =人绒毛膜促性腺激素，LDH =乳酸脱氢酶

为了临床应用方便，AJCC根据以上标准制定了简化分期（表3）。

表3 睾丸肿瘤的简化分期

睾丸肿瘤预后与肿瘤本身的组织学类型、细胞分化程度、临床及病理分期、肿瘤标志物的水平等有关，同时与所采用的治疗方法密切相关。1997年，国际生殖细胞癌协作组(IGCCCG)根据肿瘤的组织类型，病理分期以及肿瘤标志物的情况，制定出了睾丸肿瘤的预后分期系统，分为预后良好、预后中等以及预后差三个等级。推荐参考此标准进行预后的判断(表4)。

表4 国际生殖细胞癌协作组预后因素分期系统

注：该分期系统用于转移性睾丸肿瘤，包括非精原细胞瘤和部分精原细胞瘤

四、诊断

(一) 症状和体征

睾丸肿瘤好发于15～35岁，一般表现为患侧阴囊内无痛性肿块，也有30%～40%患者出现阴囊钝痛或者下腹坠胀不适。10%左右患者出现远处转移的相关表现，如颈部肿块，咳嗽或呼吸困难等呼吸系统症状，食欲减退、恶心、呕吐和消化道出血等胃肠功能异常，腰背痛和骨痛，外周神经系统异常以及单侧或双侧的下肢水肿等。7%的睾丸肿瘤患者还会出现男性女乳症(gynaecomastia)，尤其是非精原细胞瘤。少数患者以男性不育就诊或因外伤后随访而意外发现。

有些睾丸肿瘤患者为偶然发现，但是又有10%患者由于表现为睾丸附睾炎症状而延误诊断，因此，对于可疑病例应进行B超检查。体格检查方面除检查双侧阴囊了解肿块特点以及对侧睾丸外，还要进行全身情况检查，以便发现可能存在的远处转移。

(二) 影像学检查

超声检查是睾丸肿瘤首选检查，不仅可以确定肿块位于睾丸内还是睾丸外，明确睾丸肿块特点，还可以了解对侧睾丸情况，敏感性几乎为100%。对于睾丸内不能触及肿块，而腹膜后或脏器上有肿块以及AFP/HCG升高的年轻患者更应进行超声检查。B超除了解睾丸情况外还可探测腹膜后有无转移肿块、肾蒂有无淋巴结转移或者腹腔脏器有无肿块等。对于高危患者利用超声检查监测对侧睾丸也是非常有必要的。

胸部X线检查是最基本的放射学检查，也是睾丸肿瘤的常规检查之一，可以发现1cm以上的肺部转移灶，因此，对睾丸肿瘤肺部转移的诊断有很大价值。

腹部和盆腔CT目前被认为是腹膜后淋巴结转移的最佳检查方法，可以检测到小于2cm的淋巴结。

正常睾丸组织的MRI影像在T1和T2加权上为均质信号，肿瘤组织在T2加权上表现为低信号，其对睾丸肿瘤诊断的敏感性为100%，特异性为95-100%，但其较高的检查费用限制了它在临床中的应用。也有报道MRI对区分精原细胞瘤和非精原细胞瘤有一定作用，但还没有得到广泛认可。MRI对腹膜后淋巴结转移的检测总体上来讲并不优于CT而且费用昂贵，所以在很大程度上限制了其在睾丸肿瘤转移方面的常规应用。

PET(positron emission tomography)作为一种高新检查手段在睾丸肿瘤腹膜后淋巴结转移方

面也有应用，但是其与CT相比并没有显示出优势所在，二者均不能检测到微小的转移病灶。

(三) 血清肿瘤标志物检查