预检分诊

预检分诊
分诊的定义
“四个正确”
急诊护士以“科学的方法”为依据，以病人的主客 观资料来评估病人病情危急程度，决定患者就诊的优先 秩序，使急诊患者 (正确的患者） 在正确的时间、正 确的地点获得正确的治疗与护理的过程, 称为分诊。
预检分诊
颜色标记
颜色标记
红
黄 绿
红色标记：表明病情严重，危及生 命，须立即抢救。 黄色标记：病情严重，但不危及生 命。 绿色标记：受伤较轻，可以行走。
SOAP技巧举例2
病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送 入医院。目前病人神志不清，血压测不出，头上有一5cm左右 的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。 S（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下 ，被交警送入医院。 O（查体）：病人神志不清，血压测不出，头上有一5cm左右 的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液 漏。 A（评估）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内 损伤需要进一步检查。 P（计划）：分诊抢救室，急诊外科医生紧急处理，必要时神 1级 经外科会诊收住院治疗。
分诊技巧 四
B:呼吸
ABCBS快速评估法
用一看、二听、三感觉的方法来判断病人自主呼吸是否存在
分诊技巧 四
C:循环
ABCBS快速评估法
判断脉搏是否停止可用触、摸、量。 1）触：常规触桡A有无搏动，如无搏动可触及颈A、股A。 2）摸：婴儿应摸肱A。 3）量：收缩压不应低于90mmHg。
分诊技巧 四


分诊技巧 四
ABCBS快速评估法
A（airway） ----气道 B（breath） ----呼吸 C（circulation）-----循环 B（bleeding）-------出血 S（senses）-------感知觉
分诊技巧 四
A:气道
保持气道通畅是呼吸的必要条件
ABCBS快速评估法
群发伤分诊
病历模拟
某高速公路出现交通事故，120打来电 话，急送我院9名伤员，分诊护士接到电话 以后应该怎么办？
急救流程
接诊
分诊及报告
启动应急机制 开放绿色通道
接听电话或群发病 人来诊，快速了解 案件的发生概况， 患者数量、危重程 度、到达时间 在伤员到达之前做 好抢救空间、物品 、药品、器械、敷 料等准备工作
S:评估意识
判断意识：轻摇病人肩部， 高声问： “喂，你怎么啦？” 如认识，可直呼其名 高声呼救，寻求旁人帮助，呼救 EMSS系统。
ABCBS快速评估法
您怎么了
呼救！
群发伤分诊
成批病人---由同一致伤因素引起三人以上同时受伤
或中毒即称为成批伤。
特点：
突发性强 损伤人员多 损伤种类多 性质复杂
分诊技巧 三
3、CRAMS评分：
CRAMS评分是主要采用循环、呼吸、运动、语言4项 生理变化加解剖部位的一种简易快速、初步判断伤情的方法。 为便于记忆，以CRAMS代表，每项正常记2分，轻度异常记 1分，严重异常为0分，总分≤8为重伤， CRAMS计分是总分 越小，伤情越重。
分诊技巧 三
C（circulation，循环）：毛细血管充盈正常和收缩压＞
特殊伤情报警
长时间不进行 血糖仪校准 成批抢救报上级
分诊的种类
根据分诊的地点不同
院前分诊：管理和指挥是关键 灾难分诊：医疗救护队现场系统分诊 转运医院 院内分诊：到达医院急诊室后所做的 评估与处理
预检分诊
分诊处的设置
位置: 面对急诊科大门, 连接治疗区 物品: 电话, 分诊单，分诊盘， 平车, 轮椅等 人员: 分检护士的资质
病情3、4、5级 （黄区或绿区） 普通急诊患者 急诊辅助检查 急诊各科室就诊 抢救室急救 专科急会诊 预检分诊 病情1级和2级 （红区） 急诊危重患者
治疗护理
留观或离院
急诊手术
专科住院
EICU或 ICU
分诊技巧
临床上将常用分诊技巧概括为分诊公式，由于公 式易记，实用性强，所以较常用。
常用的如下： 1、SOAP公式 2、PQRST公式：适用于疼痛的病人 3、CRAMS评分：适用于外伤的病人 4、ABCBS评分：适用于危重病人
二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使 用在战场上伤兵的处理。
分诊的发展经过
最早用于急诊室分诊的是1960年美国耶鲁-新哈芬港医院， 由医生分诊 最早由护理人员担任分诊的是在1964年的美国纽约医院
80年代起，分诊被列为医疗保险项目，并作为医院质量认 证必须具备的服务内容 不同地区的名称：分诊*分流*检伤分类*预检分诊
国内急诊分诊概况
台湾2010年，仿加拿大检伤分级制度CTAS,由四级分类改 为五级分类TTAS. 香港医院管理局所采用五级分流制度 我国大多数医院的急诊分诊护士承担了分诊的工作，根据 患者的疾病病种的分科进行分诊 先预检分诊后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊 急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施先抢 救后挂号，先抢救后付费的制度 06年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4类病 情制定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。
启动应急预案
一级响应：全院响应 根据突发事件的分 级启动相应预案响应
二级响应：急诊科全面响应
三级响应：急诊室及抢救区响应
分组抢救
科室领导统 一指挥救护 工作，联络 调集人员及 物资 预检分 诊 按伤情轻重 分类编号 指挥联 络
团队精神 严密组织 分工协作 有秩有序
治疗 运输
急救 危重伤员的积 极抢救、治疗 护理
分诊技巧 一
S
O
assess 评估
subjective 主诉（主观感受及伴随的症状）
objective 客观资料（体征、异常征象：伤口、气味等）
A
SOAP公式
P
plan 计划（专科分诊）
SOAP技巧举例1
患者，女，55岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐 慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度 发绀，呼吸浅速。 S（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，有恐慌感故前 来就诊。 O（查体）：心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼 吸浅速。 A（评估）：病人消化系统以外症状占主要地位，心脏病可 能性最大。 P（计划）：分诊EICU ，急诊内科接诊， 2级 必要时CCU专科会诊
预检分诊是急诊医学特色之一
急诊“医护”每天在都进行的工 作
如何分诊呢？
分诊的发展经过
分诊（Triage)
原文来自于法语，原意为“挑选”、“选择”、“分类” 的意思，在17、18世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上。 法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量 伤兵处理的优先顺序。 美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类。
对所有病人认真进 行预检分诊，按病 情轻度分为不同优 先等级，并以明显 标志标示，同时报 告科主任、护士长
1、科室领导或抢救指 挥者立即报告医务科、 护理部等相关部门。 2、患者≤5人，科室组 织人员自行抢救，＞5 人时请求医务科、护 理部增援。 3、通知药房，检验， 放射、B超、心电等 有关科室。 4.积极组织抢救与治 疗
黑
黑色标记：死亡病人。
分诊的目的
安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率
提高急诊工作效率，减少患者等待时间，增加病人对 急诊工作满意度 有效控制急诊就诊人数，维护急诊室内秩序
分诊护士职责
清点预诊台物资
主动接待病人 做好预检分诊百度文库负责接听各种 急救电话 做好资料登记
分诊职责
掌握目前就诊状况 做好患者分流 维持候诊秩序
<10min
Ⅲ
紧急
1、有潜在的恶化危险的 病情 2、稳定的生命体征
1、急性但稳定的病情 2、稳定的生命体征 3、无潜在的并发症 4、需要一项医疗资源
直接进入诊 室，优先诊治
<30min
Ⅳ
次紧急
直接进入诊室
<1h
Ⅴ
不紧急
1、同上 2、不需要医疗资源
直接进入诊室
<2h
我科病情严重程度分级标准
急诊病人病情严重程度分级标准
100mmHg为2分，毛细血管充盈延迟和收缩压85~99mmHg 为1分，毛细血管充盈消失和收缩压＜85mmHg为0分； R（respiration，呼吸）：正常为2分，急促、浅或呼吸频 率＞35次/分为1分，无自主呼吸为0分； A（abdomen，腹胸部）：无压痛为2分，有压痛为1分， 肌紧张、连枷胸或有穿通伤为0分； M（motor，运动）：运动自如为2分，对疼痛有反应为1 分，无反应或不能动为0分； S（speech，语言）：正常为2分，谵妄为1分，讲不清完整 的词语为0分。
分诊盘
体温表、压舌 板、手电筒、 血压计口罩、 手消等
国外急诊分诊概况
5级国际预检系统
美国使用的急诊严重指数(ESI),用独特的方法将敏度分级 与资源使用相结合，预检不足的发生率较低 澳大利亚使用的澳大利亚预检标尺（ATS)，它根据患者可 等待的医疗救治时间而将其分为：立即-需复苏、危急-10 分钟、紧急-30分钟、亚紧急-1小时和不紧急-2小时5个级 别 加拿大急诊预检标尺（CTAS)是根据急诊患者的临床表现 和严重程度分级需复苏（级别1）、紧急（级别2-3）、非 紧急（级别4-5）5个级别来进行救治 英国曼彻斯特分诊系统（Manchester Tiage System,MTS)
本质：根据患者病情的轻重缓急分类，突出危重患者优先救治的特点
5级预检分诊
级别
Ⅰ级
标示
分诊类别
复苏
患者情况
1、危及生命 2、生命体征不平稳需要 立即复苏 1、有潜在威胁生命情况 2、临界生命体征伴潜在 迅速恶化的风险 3、需要急诊处理和迅速 持续监护
措施
直接进入抢救 室
所需反应时
立刻
Ⅱ
危急
直接进入抢救 室，需10min 内给予医疗关 注
严重程度
1级 A濒危病人 立即 （0时刻） 应诊 2级 B危重病人 迅速急诊 处理 （15min内） 3级 C急性病症 病人 候诊时间≤ 30min 4级 D轻症病人 候诊时间 ≤60min
色 别
定
义
临床实例
心脏骤停/呼吸停止、严重呼吸 窘迫、氧饱＜90%、创伤、无反 应、药物中毒、心律失常、胸 痛、严重过敏反应、低血糖、 昏迷病人等 1、來诊时呼吸循环尚稳定，但 症状严重性需较早引起重视， 有可能发展至A级，如急性意识 模糊心绞痛等 2、严重影响病人舒适，如严重 疼痛（评分≥7/10） 1、病人进展为严重疾病或严重 并发症的可能性很低，无严重 影响舒适的主诉但需要急诊处 理缓解症状 2、在留观和候诊过程中出现生 命体征异常者可考虑上调一级
黄区 （密 切观 察诊 疗区）
3级病人： 急诊诊治后进 目前没有明 入留观室或留 确危及生命， 观病房密切观 不能排除病 察诊疗区（黄 情随时变化 区） 的可能 安排专门诊室 快速诊治处理 后回家或建议 专家门诊就诊
无或很少不适主诉
绿区 4级病人： （快 非急症或轻 速处 症 置区）
急诊预检分诊流程
分诊技巧 二
2、PQRST公式：适用于疼痛的病人
P（provoke，诱因）：疼痛发生的诱因及加重与缓解的 因素。 Q（quality，性质）：疼痛的性质，如绞痛、钝痛、电击 样、刀割样、针刺样、烧灼样等。 R（radiate，放射）：有否放射痛，向哪些部位放射。 S（severity，程度）：疼痛的程度如何，若把疼痛到不 能忍受的疼痛用1~10的数字来比 喻，相当于哪个数字的程度。 T（time，时间）：疼痛开始、持续、终止的时间。
分区
接诊病人
具体区域
病情可能随时危及生 命，如气管插管、无 呼吸、无脉搏、急性 意识改变、无反应的 病人，立即采取挽救 生命的干预措施 病情进展致生命危险 和致残危险者，应尽 快安排接诊
红区 （抢 救监 护区）
明确有危及 复苏抢救室 生命的情况， 即1、2级病 监护室 人 （EICU)
有急性症状和急诊问 题，但目前明确没有 危及生命或致残危险， 应在一定时间段内安 排病人就诊 轻症或非急诊病人， 目前没有急性发病情 况，无或很少不适主 诉
急诊预检分诊
急 诊 科 李 含 琴
主要内容
1 2 3
预检分诊相关知识 分诊的技巧及举例 成批伤病例模拟
现状与问题
拥挤的急诊
一项调查结果显示：60%的病 人属于“非急诊病人”
节假日
门诊停诊
现状与问题
急诊科是救治急危重患者的主要部门之一 急诊患者的特点：人数没有计划性，病情没有预见性 急诊科处于“拥挤”或“过度拥挤”的状态，出现就诊顺 序或“等候”的问题