(精华)颅脑外伤的诊断及处理

颅脑战、创伤所致的颅脑伤常合并失血 致低血压、伤口感染 二次脑创伤发生率较高，与伤员预后良 差直接相关

及早治疗或预防二次脑创伤 对提高脑损伤、尤其是对战伤所致的颅 脑伤救治有重大意义

二次脑创伤
Enblad-P等(1997)

61例蛛网膜下腔出血(SAH)患者发病后7天内 164次二次脑创伤因素 伴有较少二次脑创伤因素的患者预后好 SAH预后主要取决于二次脑创伤因素的数量


GCS（Glasgow Coma Scale）
特重〈5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷<8 分
eye
eye
Scal 正常
呼之睁眼 刺痛睁眼 无反应
Scal 4 3 2 1
verbal verbal 回答正确 回答错乱 言语不清 只能发音 回答正确 无反应 回答错乱 言语不清 只能发音 肢体过伸
并发症的防治
消化道出血 继发性肾衰 神经源性哮喘 创伤后心功紊乱 呼吸衰竭及早期呼吸机的应用

二次脑创伤发生机理 与防治研究

美国创伤昏迷资料库：55%的重型颅脑损 伤患者属弥漫性脑损伤，残、死率极高 弥 漫 性 轴 索 损 伤 (diffuse axonal injury, DAI)：弥漫性脑损伤的主要病 理类型、致伤机制和发病机理不清，临 床治疗棘手

间脑：


小脑： 脑干：3-12对颅神经核及神经

脑室及脑脊液：1-4脑室


脊髓：前运动 后感觉 深交叉 浅双行 2节段
脑血管：

基底动脉环（大脑前 前交通 颈内 后交通 大 脑后 椎动脉） 静脉：浅静脉：上（8-15 含Trolard) 中 下（1-7 含Labbe） 基底静脉（Rosenthal) 深静脉：大脑内 大脑大
静脉窦：上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦和乙状窦 枕窦
海绵窦及间窦 蝶顶窦 岩上窦 岩下窦 基底静 脉丛
神经系统检查




意识 智力 语言 精神状况 颅神经：十二对 感觉： 运动：肌力 肌张力 上， 下运动神 经元瘫（0-5级）


生理反射：深反射（肱二三头肌，膝，尺 跟） 浅反射（腹，提睾，肛反射） 病理反射：Babinski Chaddoke Oppenheim Gordon Hoffmann 脊髓自动反射 原 始反射（抓握反射 掌颏反射 吸吮反 射） 脑膜刺激征：颈强直 克氏征（膝髋90度，膝角 〈135度） 布氏征 视力 视野 眼底（乳头 A/V）瞳孔 （直接 间接光 反应）
治疗



脑脊液漏治疗：抗炎，头抬高，防止反流 手术:颅底修补 颅神经损伤治疗：视神经： 面神经：减压 颈内动脉海绵窦漏：


介入法：栓塞，球囊，线段弹簧 手术法：海绵窦三角区

眼静脉直流电法 气颅处理
脑损伤：(意识 瞳孔 颅高压三连征 局灶征)
原发伤：震荡 挫裂 继发性损伤：脑内血肿，脑肿胀，脑水肿 原发伤
脑局灶伤后前列腺素的研究 四医大 二次脑创伤后前列腺素的研究 爱丁堡大学 二次脑创伤后兴奋性氨基酸的研究 爱丁堡大学 二次脑创伤后CBF、CPP、ICP的研究 爱丁堡大学 弥漫性轴索损伤的系列研究院 四医大 二次脑创伤后BBB、Ca2+改变的研究 四医大 二次脑创伤后热体克蛋白超微结构的研究 四医大 二次脑创伤后血流变及自由基的研究 四医大 局限性脑损伤后前列腺素的研究 四医大 二次脑创伤后的临床研究 四医大
合
头皮撕脱伤：帽状腱膜或骨膜撕脱，加压，植 皮，外板凿除法

颅骨骨折


线形 凹陷 粉碎 洞型 乒乓 颅底骨折：颅前凹骨折：熊猫眼，脑脊液鼻漏，气 颅，嗅神经及视神经损伤。（额，眶） 颅中凹骨折：（颞骨岩部）脑脊液耳漏 ，鼻漏（咽鼓管），视力，垂体，动眼 ，滑车（眼旋转），三叉神经，外展神 经，鼻出血（颈内动脉破裂孔），搏动 性突眼，颈内动脉海绵窦段，及床突上 段） 周围面瘫，听力下降，休克 颅后凹骨折：Battle征（乳突后皮下淤 血）9-12颅 神经症状（声嘶，呛咳）

新概念


显微神经外科学
介入神经外科学
神经导航系统
微创神经外科 立体定向神经外科学 立体定向放射神经外科学
神经系统解剖

头皮：


头皮结构：皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下层 颅骨骨膜 头皮血管神经：前，中，后组。眶，颞，枕命名
颅顶：脑膜中动脉沟或管 颅底：前，中，后窝：视神经孔，眶上裂（三叉1），卵圆孔 （三叉2），圆孔（三叉3），棘孔（脑膜中），枕骨大孔 颅囟：前，后，前外2，后外2，枕囟，共6个 颅缝：冠状 矢状 人字 硬脑膜：大脑镰 小脑幕 小脑镰 鞍隔 三叉神经半月节腔（ MECKEL腔) 蛛网膜及蛛网膜下腔：小脑延髓池 桥池 脚间池 视交叉池 终 板池 胼DI体池 侧裂池 四叠体池 环池 小脑溪池

内凹，颅高压，冲击力 回弹，负压

脑组织在颅内的运动

直线运动：对冲伤：额，颞，顶，枕
颅面伤

旋转运动：DAI：大脑镰，小脑幕等
伤型

闭合性颅脑损伤：硬脑膜未破裂

头皮伤：头皮血肿：皮下血肿 ：硬，痛，中心凹陷 帽状腱膜血肿 ：软，易休克，不痛 骨膜血肿：不超过颅缝，外板骨折引起，痛。 头皮裂伤：出血多，不易闭合，加压和紧急缝


脑震荡 脑搓裂伤：脑实质，血管，蛛网膜，破裂


颅高压三连征：呼吸，脉搏慢，血压高 脉洪大者死，面抽搐者死（黄 帝内经） 定位体征：偏瘫，失语，偏盲，瞳孔，体温。 实验室检查：脑脊液，血，BUN,CR,UB,PO2

继发伤：颅内血肿：

部位：硬膜外血肿：脑膜中动脉前中后，矢状窦 横窦， 板障血管，中间清醒 期 硬膜下血肿：出血性，挫伤性


颈静脉氧饱合度：插管入颈内静脉至颈静脉球 ，可得到直接由脑而来的静脉血样。光纤导管 红外线反射光谱系统，可对颈静脉氧饱合度 (SjvO2) 进行连续监测 经颅多谱勒超声：将一个固定在头圈内的2MHZ 超声探头放置在颞骨较薄处，探得大脑中动脉 及其收缩压、舒张压、平均血流速度及脉率指 数。脉率指数是收缩与舒张速度之差再除以平 均速度，反映脑血管阻力
颅脑外伤

分类：

轻：COMA〈0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征 中：COMA〈12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变
重：COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显 改变
特重：COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明 显改变，合并脑疝 特急型颅内血肿：颅内急性出血〈3小时，合并脑 疝
损伤方式

直接损伤：加速伤：运动的物体撞击头部，棒击等
减速伤：运动的头部撞击静止的物体，对冲伤。 挤压伤：挤压颅骨变形致伤，产伤

间接损伤：传递性损伤：脊柱至颅底，坠落传导
挥鞭样损伤：植物状态的主要原因 （剪力，DAI弥漫性轴索损伤） 创伤性窒息：躯干挤压经循环系统上传，过度充 盈
损伤机理

颅骨骨折变形，挤压，刺破脑组织
颅脑创伤的手术

适应症

身体状况：瞳孔 血压 呼吸 原发伤轻重：对预后的估计
其它：患者经费 待手术时间
谈话 配血 麻醉皮试

术前准备:



严防出血加重：止血脱水保持呼吸道通畅
必要的输液通道建立 体位的摆放：仰卧 侧卧

手术技巧

颅骨凹陷 跨矢状窦旁骨折，岩尖窦，海绵窦，横窦骨折 枕骨大孔区骨折 硬膜外血肿: 悬吊 出血源脑膜中动脉，椎动脉 硬膜下血肿
scale 5 4 3 2 1
move scal scale move 遵嘱活动 6 定位动作 肢体回缩 5 4
scal
正常 呼之睁眼 刺痛睁眼 无反应 无反应
4 3 2 1 1
5 4 3 2 2
3 遵嘱活动 肢体过伸 2 无反应 定位动作 1 肢体回缩 肢体屈曲 无反应 肢体屈曲
6 5 4 3 1
电子计算机监测系统
脑损伤监护的各指标



动脉血压:动脉插管持续动脉压监测：桡动脉压与颈动 脉压密切相关，是测量 CPP的理想插管位臵 ICP：将植入式压力传感器放在侧脑室、硬脑膜下腔或 脑实质内进行ICP测量 体温：应持续测量核心体温。中心体温的测量通常将 温度计探头直接植入脑、或硬脑膜外腔；也可间接通 过测量颈静脉球或颞肌温度获得 动脉氧饱合度(SaO2)：如周围循环充盈，可容易的通 过脉搏氧获得 CO2终潮气量：可连续监测，作为判断呼吸功能指标
脑内血肿：深部及浅部，颅后窝血肿

时间：3天急，3周亚急，3周外慢性。

临床：定位征
颞叶沟回疝：颅高压，瞳孔，运动 枕骨大孔疝：头痛，颈强直，呼吸先于瞳孔
意识

治疗：驱除原发伤，手术清创减压
观察病情：72小时
保持生命体征平稳：呼吸，血压
防止继发伤：止血，抗炎，脑水肿：脱水，
激素，冬眠，巴比妥类，脑脊液引流，神经 康复，中药解热通便下泻。防止MOF

表1 课题总汇
时间 实验 对象 大鼠 大鼠 大鼠 大鼠 大鼠 大鼠 大鼠 大鼠 大鼠 人 课题 来源 军队 英国 英国 英国 留学基金 留学基金 留学基金 留学基金 留学基金 留学基金 课题名称 实验地点
1991. 8～1992. 8 1994.10～1995.10 1994.10～1995.10 1994.10～1995.10 1995. 8～1998. 8 1996. 8～1998. 4 1996. 8～1998. 4 1996. 8～1998. 4 1989. 8～1992. 8 1997. 1～1998. 1

颅骨：额1 顶2 颞2 枕1 蝶1筛1共8块




脑膜


大脑半球： 额 顶 颞 枕 岛 边缘（穹窿 海马 杏仁）叶


机能定位： 运动 运动前 眼球运动 视觉 听觉 嗅觉 内脏 语言
大脑白质：联合纤维 （短 长联合） 连合纤维（前 海马 胼坻 体连合） 投射纤维（内囊 穹隆 外囊） 丘脑 丘脑下部：视前核 室旁核 视上核 结节漏斗核 腹内侧核 腹外 侧核及后核
颅脑外伤的诊断及处理
费 舟
近代颅脑创伤学



时间：过去的100年发展而来的. 前提：1846麻醉，1867抗菌，1891无菌 开始：1889Wihelm Wagner 进行了首例开 瓣开颅 新纪元：神外2巨人：
Harvey Cushing：电凝器，银夹，术中死亡率 由60%至10% Walter Dandy ： 脑 积 水 ， 脑 室 造 影，后颅凹手术，松果体手术

Stein-SC等（1993）
337例连续入院脑损伤患者 伴发二次脑创伤者占44.5% 二次脑创伤因素的发生与原发伤的程度 有关 决定患者预后

Uzzell-BP等（1990）
24例严重脑外伤患者神经心理学康复情 况 外伤后急性期颅内压(ICP)增高是二次脑 创伤因素之一 其值越高，患者预后越差


临床治疗应力求减少二次脑创伤因素的发生
Chesnut-RM 等(1995)

1/4严重脑外伤(SHI) 患者 伤后伴有1个或多个二次脑创伤因素
这些因素可显著增高死亡率和致残率
Chesnut-RM等（1993）Biblioteka Baidu
717例严重脑外伤的预后 伤后至复苏过程中低血压及缺氧等二次 脑创伤因素对预后的影响 低血压的影响最为明显，发生率34.6%， 低血压组比正常血压组死亡率高150%。 建议创伤急救中应防治低血容量性低血 压的发生。
脑挫裂伤脑内血肿:手术皮瓣的选取，额 颞 枕 顶翼点 及颞肌下的减压 骨瓣的大小及去留：游离骨瓣，浮动骨瓣 帽状腱膜 下骨瓣 脑内血肿的清除，内减压 止血：皮层出血,深部供血,桥静脉出血,窦旁蛛网膜 颗粒出血,出血进入脑室,大脑前 大脑中 小脑后下 大脑 大V大脑内V) 引流：血浆管 (双管 半管 皮片 螺旋半管) 术后处理：引流 腰穿 头高位 并发症

开放型颅脑损伤：硬脑膜破裂

特点：轻，预后好，易休克，重要结构损伤易死亡
1.头皮伤 2.非穿透伤3.穿透伤：盲管伤（直径伤 反 跳伤） 贯通伤 切线伤

火器型颅脑损伤：


手术方式：幕上，幕下，污染，及皮瓣设计。
后遗症：颈内动脉海绵窦漏
脑彭出 颅骨缺损
外伤性鼻出血 外伤后癫痫 脑脓肿
骨髓炎
脑外伤后综和征


颅脑伤平战时发生率很高，占全身伤总 数的10%∼20%
死亡率高达35%∼60% 战伤阵亡中颅脑伤居首位
朝鲜战争中，我方阵亡于颅脑伤者为38.1%


二次脑创伤：原发脑损伤后，二次脑创伤因素 如血压、体温)等异常改变 造成第二次脑损伤，加重原发脑损伤和创伤性 脑水肿 临床研究表明：二次脑创伤的发生率为44.5% 与单纯颅脑外伤相比较，合并低血压或高热者 残、死率增高