儿科病历书写重点要求

儿科病历书写要求
1.一般项目患儿越小越应询问确切年龄，新生儿要记明小时数（患儿年龄≤24小时者）、天数，婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄≤6岁者）。

应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。

2.主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

询问记录应注意以下几个方面。

（1）起病时间不易询问准确，尤其是起病缓慢、症状不显著者，易被家长忽视而不能肯定起病日期。

（2）常见症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状，询问时要善于分清主次，既要有重点，也要全面。

（3）小儿常同时患有几种疾病，且相互影响，需同时或先后加以治疗。

因此，发现并存的症状或体征时，应询问有关病史。

与现病史有关系的疾病应注意询问。

如询问急性肾炎的患儿发病前是否患有咽峡炎、脓疱疮，癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。

（4）与本病疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

3.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。

（1）出生史及围产期情况：新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者，均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、
难产等，以及出生体重、生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。

有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。

（2）喂养史：喂奶种类与方法，何时添加辅食，何时断奶及断奶后食物种类等。

（3）生长发育史：体重、身高增长情况以及达到重要发育指标（抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等）的月龄和年龄。

（4）出生地、长期居留地、生活习惯：生活是否规律，有无不良习惯等。

4.既往史重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史；以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果；食物、药物过敏史等、
5.家族史有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，同胞的健康状况等。

二、体格检查
体格检查时患儿往往不合作，检查者应设法取得患儿的合作。

检查动作应轻柔，快捷，检查顺序可适当灵活，先检查容易受哭闹影响的项目，后检查对小儿刺激较大的项目。

1.一般项目包括体温、呼吸、脉搏、血压，必要时测量身高、头围、胸围、腹围、坐高等。

体位、发育营养状况、皮肤色泽、精神状态、哭声洪亮或微弱。

2.头部毛发色泽，有无秃发，头颅有无畸形、颅骨软化，囟门是否关闭、大小、平坦程度（凹陷或者突起）、有无搏动。

头皮有无皮脂溢出。

口腔和咽部的检查应该注意舌象、黏膜色泽，有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑，注意检查腮腺管口情况、牙齿数目、有无龋齿，同时观察牙龈和扁桃体情况。

3.胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、郝氏沟，注意肋间隙宽窄、有无凹陷或者膨隆。

可以利用幼儿啼哭时检查双肺触觉震颤及语音传导。

婴儿呼吸音响亮，类似成人的支气管呼吸音，注意鉴别。

心脏检查应注意心尖搏动位置、范围、心率、心律和有无杂音。

4.腹部有无肠型和蠕动波，脐部有无分泌物或者脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。

5.神经系统注意观察神志、精神状态、面部表情、眼神是否灵活、语言能力、对外界反应及行为动作、有无脑性尖叫等，此外一些神经反射在小儿有其特点，应特别注意。

其他检查见神经科病例。

6.其他疑为遗传、先天或者后天性疾病影响智力的，应做智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。