气胸

自发性气胸

定义

?指肺泡连同脏层胸膜破裂，肺内气体经裂口进入

胸膜腔，形成胸腔内积气。

?是呼吸内科最常见的急症之一，及时确诊很重

要。

?有特发性气胸和继发性气胸两种，前者指肺部X

线无明显病变者发生的气胸；后者是继发于肺脏

各种疾病的气胸。

发病情况

?发病率较难准确统计，据文献报道是每年

（5-46)/10万，复发率为19.6%-56.1%，病死率

为1%-7.3%；在2次发作后的复发率为62%-69%,

3次发作后的复发率为83%-90%.

?少量气胸时，患者往往无症状，故本病实际发生

率远较临床所见为高。

?多见于20-30岁的青壮年,男性患者明显多于女

性，男女之比约5：1.

中医的认识

?属“胸痛”、“喘证”范畴.

?胸痛即胸部疼痛，属于病人的一种自觉症状。多

由心肺病变所致。本病的胸痛多呈持续性，常与

咳嗽、吐痰或呼吸有关。

?喘证是指以呼吸急促、鼻煽、抬肩、不能平卧为

主要表现的病证，临床上有部分气胸患者表现为

喘证。

西医病因病理

一、特发性气胸：患者既往无明显肺部病变，由于肺尖部位胸膜下肺大泡破裂引起。见于健康状况的青壮年，属瘦长体型者，可多次发生气胸。

形成机理:多与肺泡壁弹力纤维先天性发育不良有关，或由于支气管炎或肺炎愈后的纤维牵拉及通气不畅，使肺泡或肺间质发生气肿样改变。

二、继发于肺部疾病：

1、慢性阻塞性肺病：如慢性支气管炎、哮喘、结核、阻塞性肺气肿、尘肺等。

形成机理：在肺部疾病基础上并发代偿性肺大泡时，由于其引流的小气道炎性狭窄，肺泡内压急骤升高导致肺大泡破裂。

2、肺组织疾病：如肺结核、肺癌、肺脓肿。

形成机理：脏层胸膜下的结核或癌性空洞破裂，肺脓肿侵蚀、溃破脏层胸膜等，可发生气胸，多为脓气胸。常见诱因

?用力提取重物、用力屏气、剧烈运动、咳嗽、喷

嚏或大笑。

形成机理：肺泡内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。三、机械通气致气压伤

形成机理：送气压力或气道峰压过高，将肺泡撑裂。病理生理改变（一）

一、胸腔内积气，肺脏向肺门萎陷、纵隔向健侧移位，或有皮下及纵隔气肿等变化。

大量气胸：肺组织受压萎陷，萎陷的肺泡无通气，肺通气量显著下降，而血流灌注仍正常，造成通气／血流比例失调。

机体代偿调节：病侧肺血流量减少，使健侧肺血流量增加，同时健侧肺组织代偿性的通气增加，V/Q 比例逐步恢复正常，使缺氧缓解

病理生理改变（二）

二、重症患者：可因心排出量下降，导致循环功能障碍。

形成机理：严重气胸时，大静脉受压，静脉回心血流受阻。

中医病因病机（一）

一、病因认识

内因：肺蕴痰热，或久病肺虚

外因：感受外邪

饮食不节

劳力伤肺（外伤损肺）

二、病机

痰热、寒饮、气滞，壅阻肺气，

肺膜受损，络气不和

中医病因病机（二）

三、病机传变

?“肺朝百脉”，肺为心行血

肺气郁滞，病重常累及于心：

心脉瘀阻，证见唇面紫黯

心阳暴脱，见厥脱危候

临床表现

?症状的轻重取决于气胸发生的快慢，气胸的类

型，肺受压的程度，肺及全身健康情况。

?气胸逐渐形成者，胸腔积气不多，症状可不典型。

若突然发生大量胸腔内积气，见急性呼吸困难和

胸痛。

一、症状

1、胸痛：急性起病的首发症状，患侧呈锐痛或刀割样，深吸气或咳嗽加重。

2、呼吸困难：与肺受压的程度及肺部有无慢性疾病相关，张力性气胸呈进行性呼吸困难。

3、咳嗽或刺激性干咳。

4、休克：多见于严重张力性气胸及心肺功能不全者。

二、体征（一）

1、典型体征：患侧胸廓膨隆，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱或消失。

2、大量气胸：气管、纵隔、心脏向健侧移位，左侧气胸时心浊音界消失，右侧气胸则肝浊音界下降。

体征（二）

3、少量或局部气胸，可无明显体征，尤其是肺气肿并发气胸患者。

但细心听诊两侧呼吸音：可发现患侧呼吸音减弱较对侧更为明显。

三、相关检查

?胸部X线检查是诊断气胸最可靠的方法。

?X线表现：胸腔积气部位透亮度增强，肺纹理消

失，肺组织被压缩向肺门区，其边缘见发线状的

脏层胸膜阴影。健侧肺可有代偿性肺气肿。

?少量气胸时，多局限于肺尖部，常被骨骼掩盖，

在后前位易遗漏。可嘱患者深呼气或同时转动体

位进行透视才能发现。

诊断要点（一）

一、诊断依据：

1、用力过度、剧咳等诱因，或有肺部慢性疾病如肺气肿、肺大泡等病史。

2、突发一侧胸痛，咳嗽及呼吸困难，体检有气胸体征，作出初步诊断。

3、胸部X线检查有助于确诊。

诊断要点（二）

二、鉴别诊断

1、急性心肌梗塞：患者常有高血压和既往心绞痛病史，心肌酶学检查及心电图有其特征性改变。

2、肺栓塞：伴有咯血，多有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房颤动等病史，或发生在长期卧床的年老患者。

诊断要点（三）

三、判断气胸的临床类型

1、闭合性气胸

裂口在肺脏萎缩时，自行闭合。

2、开放性气胸

裂口较大，或因胸膜粘连牵引妨碍肺脏萎陷，使裂口持续张开；或因裂口与支气管相通，形成支气管胸膜瘘，空气随呼吸进出胸膜腔，胸膜腔与大气相通。

3、张力性气胸

裂口呈单向活瓣，吸气时张开，空气进入，呼气时关闭，使胸膜腔内气体增多。

诊断要点（四）

四、危重病情判断：

张力性气胸

双侧自发性气胸

合并纵隔气肿

气胸并发于慢性阻塞性肺病者

中医辨证要点（一）

?属本虚标实，邪实为主。

标实：有寒饮、热痰和气滞、血瘀之别。

本虚：以肺气亏虚多见。中医辨证要点（二）

?痰热：身热，气粗，痰稠，舌红苔黄腻，脉数。

?痰浊：胸闷，多唾痰涎，苔腻者。

?气滞：胸胁胀闷或痛，善太息；

?血瘀：胸痛固定或刺痛。

?肺气亏虚：以胸闷气短为主，由动引发，伴汗出、

神疲。

西医治疗

?首要的治疗是排气减压，迅速解除气胸的压迫症

状，使肺及早复张。

?卧床休息、尽量少讲话和吸氧，适当镇咳。

?肺压缩小于20% ，无明显症状者，可不抽气，

嘱卧床休息，并予较高浓度的吸氧，2-3周内气

体自行吸收。

排气减压治疗

?肺压缩程度较重，呼吸困难明显，尤其张力型气

胸者，需要紧急排气。

?常用的方法有以下三种：

紧急简易排气

人工气胸箱抽气

胸腔闭式引流术

胸腔闭式引流术

?开放性气胸或张力性气胸，以及闭合性气胸患

者，多采用胸腔闭式引流术进行排气减压。

?操作方法：（略）

?开始排气不宜过快，如突然出现咳嗽不止，应警

惕复张性肺水肿发生，予立即夹管，并积极抢救，

待症状缓解后再慢慢排气并密切观察。

胸膜粘连术

?对于反复发生气胸的患者，可考虑作胸膜粘连

术。

?方法：在局麻下，经胸腔镜向病变部位注人滑石

粉或其他粘连剂（四环素等），使胸膜产生无菌

性炎症，造成胸膜粘连，可避免气胸复发。

手术治疗

?适用于气胸反复发作的气胸伴有多发性肺大泡

者；经闭式引流排气无效的张力性气胸，以及慢

性气胸伴有支气管胸膜瘘导致肺不张者，可行肺

部分切除、肺缝合术。

中医治疗

治疗原则：

祛邪利气。在辨证的基础上，分别采用疏邪解表、温肺散寒、清热化痰、行气活血、宣通肺气等治法，配合云南白药、鲜竹沥水、中药针剂应急使用。

预后与转归

?取决于原发病、肺功能情况、气胸类型、有无并

发症。

?张力性气胸可并发呼吸、循环衰竭，若不及时抢

救，可危及生命，如早期及时处理则预后良好。

?闭合性气胸90%可在二周内治愈。

?若开放性气胸，因于支气管相通，病程较久时易

发生肺部感染，给治疗带来困难，可形成慢性脓气胸。