创建无烟机关(单位)职工调查问卷 (1)

创建无烟机关（单位）职工调查问卷

您好！为了解你对无烟机关（单位）创建的看法，耽误您几分钟的时间完成下面这份问卷，您所填写的信息不会对您的工作和生活造成任何影响，请如实填写。感谢您的合作！

姓名：，您的工作部门：

年龄：性别：①男②女，填写时间：年月日

1.您是否吸烟：①是②否

2.如果您吸烟，你最近是否有戒烟的打算？①是②否

3.如果您有戒烟的打算，您是否需要以下帮助：

①戒烟资料②单位支持③专业咨询④其他：

4.您是否赞成本机关（单位）创建无烟机关（单位）？①赞成②不赞成③无所谓

5. 过去一个月，您所在的办公楼内，您见过有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味吗？

①经常②偶尔③从不④不知道

6. 过去一个月，您是否在所在办公楼内的以下地点看到有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味？

2.1 办公室①是②否

2.2 会议室①是②否

2.3 走廊①是②否

2.4 楼梯①是②否

2.5 洗手间①是②否

2.6 一层大厅①是②否

2.7 电梯①是②否

2.8厕所①是②否

2.9 其他地点：①是，请详细说明（2.8a）:__________ ②否

7. 通常情况下，您每周碰到问题2中所述情况的天数是？

①每天都接触②平均每周3～4天③平均每周1～2天④没有

8. 如果您见到有人在办公楼内吸烟，您会__________？

①劝阻②躲避③无所谓

9. 您认为实现本单位室内全面禁烟有哪些困难？

10. 您对实现本单位室内全面禁烟有何建议？