中医内科学——肺痈

肺系病证
肺痈
【概说】 概念 肺痈是指肺叶生疮，形成痈疡，以发热，咳嗽， 胸痛，咯吐腥臭脓血浊痰为特征的病症。属内痈之一。 这里明确指出：“痈”发生的部位在肺，那么它 的这些症状也是围绕“肺”和“痈”的病变而表现出 来的。但是，咯吐腥臭脓血浊痰为肺痈所特有症状。 首先谈一下中医对“痈”的认识。 凡肿疡表现为红肿高起，灼热疼痛，周围界限清 楚，在未成脓之前无疮头而易消散。已成脓易破溃， 溃后脓液稠粘，疮口易收敛者。都称为“痈”。
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1、初期（表证期） 风热（寒）之邪侵袭卫表，内郁于肺，或内外合邪，肺卫 同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、 咳嗽等肺卫不和之侯。与西医学所指炎症期，病灶部位发生 炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。
肺失清肃————发热恶寒，咳嗽胸痛（初期） 邪热壅肺 炼液成痰 肺受热灼 热壅血瘀 痰热血瘀壅肺（成痈期）
即《金匮要略》所说：“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于 肺，……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。
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2、成痈期 邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒侵淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成脓， 表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候，进入肺，肺组织坏死，形成脓肿 阶段。
肺经痰热素盛
蒸薰于肺
• 三，讨论范围 • 本节主要是讨论因热毒之邪蕴肺，而致血 败肉腐形成痈疡的病变。 • 据其病理演变及临床表现，与西医学所称 肺脓肿基本相同，他如化脓性肺炎、肺坏 疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空 洞等伴化脓性感染而表现肺痈症状者，亦 可参考本节内容辨证论治。
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【病因病机】 病因 (一)感受风热 风热病邪，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或 风寒袭肺，蕴结不解，郁而化热，肺受 邪热薰灼所致，如《类证治裁〃肺痿肺 痈》：“肺痈者，咽干吐脓，因风热克 肺，蕴毒成痈”。《张氏医通〃肺痈》： “肺痈者，由感受风寒，未经发越，停 留胸中，蕴发为热。 西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。
痰热血瘀壅肺（成痈期）
日久热毒及血 复感外邪（风热）
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3、溃脓期 痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化 脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄，排 出大量腥臭脓痰或脓血痰。此期坏死组 织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出。
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4、恢复期 脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋于好 转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚， 阴伤气耗的病理过程， • 随着正气的逐渐恢复，病灶趋向愈 合。此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失， 健全肺组织膨胀填补缺损。
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二、沿革 (一)汉〃张仲景首创“肺痈”病名，用桔梗汤 治疗。 张仲景所著《金匮要略〃肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证并治》篇对本病论述甚为精要，认为病因是： “风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出，风 伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄 结痈脓”，提示病起于风热伤肺，成痈化脓，发病 机理在于热壅血瘀。临床表现，“咳而胸满，振寒， 脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米 粥”。未成脓时治以泻肺去壅，用葶苈大枣泻肺汤； 已成脓者，治以排脓解毒，用桔梗汤。并提出： “始萌可救，脓成则死”的预后判断，强调早期诊 治的重要性。
二、病机 • （一）病位在肺，病理性质主要属实、属热（痰热、瘀血 郁结，血败肉腐，或痈化为脓） • 本病病位在肺，总属邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为 瘀，而致痰热与瘀血郁结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络 伤，脓疡溃破外泄。其病理主要表现为邪盛的湿热证候，脓疡 溃后，方见阴伤气耗之象。 • 成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则生热，血败 肉腐而成脓。正如《灵枢〃痈疽篇》所说：“荣卫稽留于经脉 之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行， 故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”。《医门法 律〃肺痿肺痈门》亦谓：“肺痈属在有形之血”，《柳选四家 医案〃环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念：“肺痈 之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。” （二）病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等 不同阶段
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（三）溃后迁延，可见邪恋正虚之候——脓毒不净，阴伤气耗 溃后如脓毒不净，邪恋正虚，阴伤气耗，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而 转为慢性。此时脓疡部位仍然有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合。 《张氏医通〃肺痈》曾说：“肺痈溃后，脓疾渐稀，气息渐减，忽然臭痰复甚，此余邪未 尽，内气复发，……但虽屡发，而势渐轻，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者，终 成不起也。”
• （2）逆证 • 溃后音嘎无力，脓血如败卤，恶臭异常，气喘，鼻煽， 胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲 青紫带弯，脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候，指示转 归慢性肺痈，或肺坏疽。如《张氏医通〃肺痈》即曾 指出：“若喘鸣不休，唇反咳吐脓血，色如败卤，恶 臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进， 爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽 者不治”、“肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短涩， 脉缓滑面白者生，脉弦急面赤者死。” （3）险证 • 1、溃后大量咯血，可出现血块阻塞气道，或气随血 脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。 • 2、脓溃后流入胸腔，形成“脓胸”恶候，高热持续， 咳嗽困难，气促胸痛，面色晄白，脉细而数者，预后 较差。
二、类证鉴别 （一）肺痈与咳嗽 内伤咳嗽中的痰热犯肺型，有咳嗽吐黄色稠痰或 带血痰，也有胸痛、身热等症，但痰量不多，气味也 不同，而且有长期咳嗽病史。若经治疗，上述症状加 重，吐黄绿色稠痰等，可按肺痈来进行辨证施治。 （二）肺痈与风温 风温起病多急，以发热、咳嗽，烦渴或伴有气急胸痛 为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但经正确及时治疗， 一般邪在气分即解，多在一周内下降，病情向愈。如 病经一周，身热不退或更甚，或退而复升，咯吐浊痰， 喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。 （三）肺痈与肺痿 肺痿、肺痈同属肺病，临床表现亦有相似之处， 故在《金匮要略》中同列一篇加以讨论，但二者一虚
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(二)汉代以后，对肺痈的认识续有发展。 隋《诸病源候论〃肺痈候》说：“肺痈者……寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又 加之，积热不散，血败为脓”，认为风寒伤肺化热亦可成痈，并强调正虚是本病的重要内因。 唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。 《外台秘要》列肺痈方凡九首，寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养 阴诸法，其中如桔梗白散峻逐排脓，用之得当确有效验。
肺痈病因病机示意图
外感 风热（寒）
痰 内外合邪…… 肺卫不和 壅热 瘀 初期 成痈 溃脓 血败肉腐
阴伤气耗 正虚邪恋
恢复 慢性
痰热（湿） 素盛
• （四）预后 • 1、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等 因素有关。 凡能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情发展不致 成痈；或在成痈期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老 人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱或肺有郁热， 须防其病情迁延不愈或发生变证。多数患者经初期、成痈期 而进入溃脓期，此期为病情顺逆的转折点，其关键在于能否通 畅排出。凡脓得畅泄，症状减轻者顺，脓臭异常，经久不净， 症状加重者逆；若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。 （1）顺证 • 溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁 少痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。如《外科正宗〃肺痈 论》说：“初起脉浮虚细，身体不热，咳嗽有痰，呼吸调匀者 顺；已成脉浮微数，咳吐脓痰，形色鲜明，语声清朗者吉；溃 后咯吐脓痰，间吐鲜血，时发时止，饮食知味者顺。”
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清代医家，亦多有见地。《医门法律〃肺痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火， 与胃中停蓄之热，上乘于肺”，认识到他脏及肺的发病机理。治疗上主张以“清肺热，救肺 气”为要著。《张氏医通〃肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗。” 《柳选四家医案〃环溪草堂医案》论治本病：“初用疏瘀散邪泻热……继用通络托脓……再 用排脓泻热解毒……终用清养补肺，”切合临床实际。 (一)解放以后，中医药治疗肺痈取得了新经验，多数主张按病和演变分期论治，在有效 古方的基础上，加强清热解毒消痈之力，研求专方专药，使疗效有所提高。
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(三)迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。 明《医学纲目〃卷十九》有“肺痈者，由食啖辛热炙煿伤肺所致。” 的记载，认为饮食不节为病因之一。 李梃《医学入门〃卷五》载验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，臵之水 中则沉”为肺痈，对诊断本病颇有帮助。 病机演变分阶段论治见于《外科正宗〃肺痈论》，初起“宜解散风 邪”，继则“降火抑阴”，而后“平肺排脓”，终用“补肺健脾，”对 后世分期论治影响甚大。在预后顺逆的判断方面，论述亦精，认为凡 “呼吸调匀者顺”、“形色鲜明，语声清朗者吉”、“饮食知味者顺”， 而“已成咯吐脓痰，气味腥臭，黄痰如胶粘固，唇反终亡。咯吐再兼白 血(白血（最早见于《素问〃至真要大论》：王冰谓：“咳出浅红色血， 似肉似肺”），气急多烦，指甲紫而带弯，终归冥路，手掌反如枯树， 面艳颧红，咽痛，音如鸭声，鼻掀终死。” 《景岳全书》载如金解毒散，倡用“降火解毒”之剂，于热甚成痈时 用之甚为合拍。《本草经疏〃卷二〃肺实》有治疗六忌、八宜，曰： “忌敛涩、补气、升、燥、热、咸”，“宜清热、消痰、降火、解毒、 散结、甘寒、苦寒、辛寒”，临床上应用可资为法。
【诊查要点】
一、诊断依据： （一）临床表现：发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯 吐粘浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身 热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳 嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。 （二）验痰法：肺痈病人痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是 痰。 （三）验口味：肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。 （四）体征：可见舌下生细粒；迁延之慢性患者，还可见 甲紫而带弯，指端形如鼓槌。脓痰接近胸壁部位者，叩诊可 浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音。
• (二)痰热素盛 • 因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结，蒸灼于肺，形成痈疡。 • 1.饮食不节 平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味，酿湿 蒸痰化热，薰灼于肺。《医学纲目〃卷十九》即指出:“肺痈 者，由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒，燥热伤肺所致，治之宜 早。” • 2.原有宿痰 肺脏宿有痰热，或他脏痰浊瘀热蕴结日久，上 干于肺，如《张氏医通〃肺痈》说：“或夹湿热痰涎垢腻， 蒸淫肺窍，皆能致此”。《医门法律〃肺痿肺痈门》明确指 出：“肺痈由五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺， 肺受火热薰灼，即血为之凝，血凝即痰为之裹，遂成小痈。” • 西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。
“痈”又有“外痈”和“内痈”之分。 外痈——多发于躯干、四肢等体表部位，如颈痈、腋痈、乳痈等。 内痈——多发于脏腑，如肺痈、肠痈、肝痈等。今天我们讨论的肺痈属于内痈。 《释名》痈，“痈也，气壅否结裹而溃也”《说文》：痈，“肿也“。尤在泾《金匮要略心 典〃肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。” 肺叶生疮：《医门法律〃肺痿肺痈门》：“卫中之风，得荣中之热，留恋固结于肺叶之间， 乃致血为凝滞，以渐结为痈脓。”
风热
外因 风寒 内因 嗜酒过度，过食辛辣厚味 肺经痰热素盛 肺有宿痰（咳喘） 郁而化热 邪热壅肺
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（三）内外因的相互关系 内外合邪，如宿有痰热蕴肺，复加外邪侵袭，内 外合邪，则更易引发本病，正如《医宗金鉴〃外科心 法要诀〃肺痈》所说：“此症系肺脏蕴热，复伤风邪， 郁而成痈。” • 正虚邪乘：如疲劳过度，肺卫薄弱，卫外不固， 则外邪乘虚内侵；或内伏之痰热郁蒸致病，成痈化脓。 如《寿世保元〃肺痈》说：“盖因调理失宜，劳伤血 气，风寒得以乘之，寒生热，风亦生热，壅积不散， 遂成肺痈”。《辨证录〃肺痈门》又说：“盖肺之所 以生痈者，因肺火不散也，然肺火来因肺气虚也，肺 虚而火留于肺，火盛而后结为痈。” • 西医学认为，约有23～29.3％的肺脓肿患者无 明显的诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下， 由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时 吸入口中的污染分泌物所致。