肺痈(中医内科学)

肺痈

【学习目标】

知识要求

1.掌握肺痈的辨证要点、常见辨证分型及其治疗。

2.熟悉肺痈常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。

3.了解肺痈的源流、演变与预后。

技能要求

1.能够对肺痈患者的常见证型进行辨证论治。

2.能够熟练地为肺痈患者开展预防与调护指导。

案例导入

彭某，男性，73岁。因“反复咳嗽、吐腥臭痰7天”

于2013年11月8日来诊。

现症见：咳嗽、吐腥臭痰，自觉喉间有腥味，身热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。

问题与思考：

1.中医诊断为何病？当辨为何证型？

2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？

3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？

【概述】

概念

肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。

历史沿革

肺痈病名首见于《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，指出“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”，认为未成脓时，治以泻肺去壅，方用孽苗大枣泻肺汤；已成脓时，应排脓解毒，方用桔梗汤，并指出了预后“始萌可救，脓成则死”。

唐代孙思邈《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓、活血消痈，为后世治疗本病的要方。

明代陈实功在《外科正宗•肺痈论》中将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，提出初起在表者宣散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则。

西医范围

西医学中肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓感染而表现出肺痈临床特征者，均可参照本病进行辨证论治。

【病因病机】

肺痈的外因为感受风热，或风寒袭肺，内郁化热；内因为嗜酒太过或恣食辛辣煎炸厚味，痰热素盛；如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。病为邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败肉腐而化脓所致。

1.常见病因

(1)外邪犯肺：感受风热，或风寒袭肺，内郁化热，肺受邪热熏灼而成。

(2)痰热伤肺：嗜酒太过或恣食辛辣煎炸厚味，酿湿生痰化热，灼扰于肺；或宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。

(3)他脏转移：其他脏腑痰浊瘀热蕴结，日久上灼于肺，始成肺痈。

2.病机概要

(1)基本病机：邪热蕴肺，热壅血瘀成痈，血败肉腐而化脓。

(2)病位：在肺。

(3)病理性质：属实、属热，主要表现为邪盛的实热证候，痰热、瘀血郁结、血败肉腐、成痈化脓，脓疡溃后方见阴伤气耗之象。

(4)病机转化：初期风热侵袭肺卫；成痈期为热壅血瘀；溃脓期肉腐血败；恢复期邪毒渐尽，邪去正虚，阴伤气耗或见脓毒不净，邪恋正虚。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)临床表现

1)主症：突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，10日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼。

2)次症：常伴有风热表证，气分热盛，恢复期常伴有阴虚内热证。

(2)病史

1)病史特征：有外感因素或素有痰热病史。

2)诱发因素：如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬及辛辣烟酒，或服用有损脾胃的药物。

(3)相关检查

1)传统检查三法：①传统的验痰法：脓血浊痰吐入水中，沉者是痈脓，浮者是痰。

②验口味：肺痈病人口啖生黄豆或生豆汁不觉有腥味者。③验爪甲：溃后迁延至慢性患者，还可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓杵样。

2)血常规检查：细菌感染患者白细胞总数及中性粒细胞均显著增加，慢性肺脓肿患者的白细胞可无明显改变，但可有轻度贫血。病原学检查：痰涂片、痰培养+药敏试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗。血源性肺脓肿患者的血培养可发现致病菌。

3)影像学及其他检查：①X线检查，胸片可见大片浓密炎症阴影或透光区及液平面。②胸部CT扫描多呈类圆形的厚壁脓腔，脓腔内可有液平面出现，脓腔内壁常表现为不规则状，周围有模糊炎性影。③支气管镜检查：有助于发现病因，若疑为支气管肿瘤，可摘取做活检；如有气道内异物可取出使引流通畅。亦可借助纤维支气管镜防污染毛刷采样细菌培养以及吸引脓液和病变部注入抗生素，促进支气管引流和脓腔的愈合。

2.病证鉴别

(1)肺痈与风温

肺痈初期与风温相似。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。但肺痈之振寒、咯吐浊痰明显、喉中有腥味是其特点，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。

(2)肺痈与痰热蕴肺证

表2_8肺痈与痰热蕴肺的类证鉴别

肺痈痰热蕴肺证

病机瘀热蕴结成痈，酿脓溃破气分邪热动血伤络

病势较重较轻

症状咯大量腥臭脓血浊痰，夹血色咯吐黄稠浓痰，量多

【辨证论治】

1.辨证要点

辨别病期和虚实

本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实热证。初起及成痈期为热毒瘀结在肺，邪盛正实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，属虚实夹杂证。恢复期，阴伤气耗，兼余毒不净。

2.治疗原则

清热解毒、化瘀排脓以祛邪，是治疗肺痈的基本原则。脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。具体处理可根据病程，分阶段施治。初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒、化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

3.分证论治

(1)初期

证候恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。

审证求机本证的病证特点为咳嗽胸痛与风热表证并见；基本病机为风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。