介入诊疗技术管理制度

1 总则

介入诊疗技术管理制度是指医院在对患者介入前、介入中、介入后所涉及的诊疗行为的管理规范的总称。2011年，国家卫生部制定了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，并在全国范围内统一执行。以此规范为依据，结合我院实际情况，现制定《介入诊疗技术管理制度》。

2 介入操作前管理制度

2.1 凡需介入治疗的患者，各级医生应严格掌握介入操作适应症，及时完成介入操作前

的各项准备工作。

2.2 操作者由具有介入诊疗技术资质授权的本院医师担任。

2.3 认真、及时、规范完成相关病历文书的书写。

a 凡要求操作前讨论的病例（四级、疑难、重大、新开展、合并严重并发症等介

入诊疗技术），应按照我院规定进行操作前讨论，讨论记录书写要求及格式参见

《XX省病历书写基本规范（2010版）》中的“术前讨论记录”。主要对临床诊断、

拟施行的介入操作风险与利弊进行综合评估，明确操作方案。必要时医务科派

人参加，评价讨论质量，并做相应记录。

b 凡进行操作前讨论的病例，必须书写操作前小结，书写要求及格式参见《山东

省病历书写基本规范（2010版）》中的“术前小结”。

c 不要求操作前讨论的病例，操作前必须经本科室2名（其中至少有1名为副主

任医师）以上具有介入诊疗技术资质的医师决定操作方案，并在操作前24小时

内留有病程记录，主要记录操作前准备工作、操作方案、注意事项及操作者查

看病人的情况，病程记录应由上述两名医师签字。

d 如请外院专家指导或进行操作应填写《邀请外院医师会诊审批表》报医务科批

准，一份存病历中（含患者书面申请），一份由医务科留存。

e 当日介入病例由副高级以上职称的医师（或治疗组组长）负责检查病历质量，

合格后方能操作。

2.4 各科室晨会交接班时，由科室值班医师汇报前一日介入病例及夜间病情情况。

2.5 介入病例由科主任统一安排，并在介入操作通知单的相应一栏签字。

a 科主任出差或因公离院，由科主任指定临时主持科室工作的负责人签字。

b 介入操作通知单至少于操作前日上午10点前提交到介入放射科，逾期或无科主

任（科室负责人）签字者，介入放射科有权拒绝安排操作（急症操作除外）。

c 介入操作同时需麻醉者，操作医师必须于操作前日10点前，向麻醉科提交电子

手术通知单（急症手术即时提交），以便麻醉前准备及麻醉后转账。

d 无操作通知单者不安排操作。已提交操作通知单但因特殊原因不做者应提前（操

作当日8点以前）通知介入科。

e 科室如需安排急症介入操作，需提前电话通知介入科，介入科要检查术前护理

工作实施情况、药品及特殊器械准备情况。所有医疗行为均应在相关记录单上

记载。

2.6 排在当日第一台操作的科室必须在8点30分以前开始操作，违反规定者介入科有

权调整操作次序，由此引发的不良后果由科室自行承担。

2.7 择期介入的患者必须待辅助检查单返回确定无异常后方能通知操作。要杜绝先通知

操作、发现辅助检查单异常又停操作之类现象发生。如有不利于操作的疾患必须及时请相关科室会诊。

2.8 特殊患者需要麻醉科会诊的，需提前一天将会诊单送麻醉科。经麻醉科会诊确认能

够操作者，再提交介入操作通知单。

2.9 介入操作前须做的项目：

a 急诊操作前须做血常规、凝血系列、肾功能等检查；40岁以上患者均需查心电

图；有其他症状者，可酌情行相关检查。

b 择期操作前须做血常规、凝血系列、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电

图、胸片、乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等检查。冠脉介

入患者需做心脏彩超检查。

c 准备输血的患者无论急症或择期均需检查输血相容性检测（ABO血型鉴定、RhD

血型鉴定、不规则抗体筛查和交叉配血试验）、肝功能测定和感染性疾病筛查（乙

肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。

2.10 介入操作前操作者必须亲自查看患者。

a 由术者及经治医师向患者及家属或患者授权委托人履行告知义务，包括：患者

病情、医疗措施及其理由、介入操作风险、有无可替代的诊疗方法、置入物及

相关诊疗费用等内容，征得其同意并由患者或授权委托人签字。

b 术前谈话内容要注意体现介入操作医师能达到的医疗技术水平与操作治疗可

能存在的各种相关问题。

c 如遇病情可能危及患者生命安全需紧急实施介入操作或急救措施，而患者不能

签字并且患者家属或授权代理人又未在医院时，需紧急请示科主任、医务科或

院总值班主任批准，并在病历详细记录。

2.11 介入操作前，需要全麻的患者，麻醉师必须亲自查看患者。

a 向患者及家属告知拟施麻醉方式、麻醉风险、麻醉过程中可能出现的并发症及

意外情况等内容。

b 征得患者同意并由本人或授权委托人在麻醉同意书中签字。

c 麻醉医师如发现操作准备不充分有权暂停操作并在病历中写出麻醉评估意见。

2.12 介入操作前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误。操作部位标记应

邀请患者或其委托人参与确认，并在术前查房记录中详细记录。

2.13 介入操作前抗菌药物的应用严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》与《关于抗

菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫生部2009年38号文件）。预防性抗菌药物的选择要规范、合理。超范围、超时限选用预防性抗菌药物的，应在病历记录中说明理由。

2.14 有以下几类情况，科室不得通知操作，已通知者将作暂缓处理：

a 上级医师不检诊，未提出诊治意见。

b 需做操作前讨论的病例，在操作前未作相应讨论。

c 未与患者、家属或单位负责人谈话，或患者、家属未签字。

d 病历书写不及时、不完善（操作前需提出拟诊诊断）。

e 女性患者经期。

f 操作前准备不充分：

1）操作前常规准备不足，包括常规化验检查不齐等。