临床用血管理及合理性评价检查表.

□2

佛山市临床用血管理检查表

被检查单位：

年 月 日 确认人签名：

检查 内容

1.

领导

组织

(35 分)

检查项目及结果评价 得分

1.1 临床用血的组织管理:

1) 临床用血管理委员会成立文件：有 □，无 □；主任委员：院长 □，分管医疗的副院长 □，其它 □ ；临床用血

管理委员包括：医务部门 □，输血科 □，麻醉科 □。

2) 查临床用血管理委员会会议记录，年度召开工作会议：1 次 □，2 次 ，次以上 □；

① 年 月 日，主题： ；

② 年 月 日，主题： ；

③ 年 月 日，主题： ；

3) 全院输血管理总结分析报告：有 □，无 □；问题整改情况（整改完成时间）： 。 4) 查推广血液保护及输血新技术，临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识培训记录：有 □，无 □；

① 年 月 日，主题： ；

② 年 月 日，主题： ；

5) 查用血管理相关制度和实施细则，是否建立以下制度：

① 临床用血申请分级管理制度： 是 □，否 □；

② 用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核： 是 □，否 □； ③ 临床科室和医师临床用血评价及公示制度： 是 □，否 □；

④ 每季度对科室及医师用血评价公示： 是 □，否 □；

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检查内容

1.领导组织(35分)

检查项目及结果评价得分

1.2输血科管理:

1)独立建制输血科：是□，否□；

2)建立输血质量管理体系：是□，否□；

参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗：是□，否□；

①年月日，项目内容：；

②年月日，项目内容：；

3)配合临床用血事件及输血不良反应的调查：是□，否□；

①年月日，项目内容：；

②年月日，项目内容：；

4)查输血科人员花名册：科室人员数量：；各专业人员数量：输血人，检验人，医疗人，护理人；接

受输血相关理论和实践技能的培训和考核：是□，否□。

5)现场看输血科布局：污染区与非污染区有物理隔离：是□，否□；或者污染区与非污染区无物理隔离但标识明显：是□，否□；

设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室：是□，否□；

1.3临床用血全过程的血液管理（查阅相关文件）:

1)有明确的流程确保患者输血过程中的安全：是□，否□；

2)明确规定从发血到输血结束的最长时限：是□，否□；

3)制定使用输血器或辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程：是□，否□；

4)明确输血全过程的信息记录要求：是□，否□；

5)请提供本院临床用血计划：有□，无□。

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2 □2℃

检查 内容

检查项目及结果评价

2.1 血液来源:

询问工作人员：_ __，回答：正确 □，错误 □ ；询问工作人员：_ __，回答：正确 □，错误 □ ； 2.2 查血液的出入库、核对、领发的登记：

① 查血袋条形码为___________________，入库核对登记：有 □，无 □；领发记录：有 □，无 □； ② 查血袋条形码为___________________，入库核对登记：有 □，无 □；领发记录：有 □，无 □； ③ 查血袋条形码为___________________，入库核对登记：有 □，无 □；领发记录：有 □，无 □； ④ 查血袋条形码为___________________，入库核对登记：有 □，无 □；领发记录：有 □，无 □； ⑤ 查血袋条形码为___________________，入库核对登记：有 □，无 □；领发记录：有 □，无 □； 2.3 查血液的储存要求

得分

2.

血液

管理

(40 分)

2.3.1 查血液存放区

① 现场看有连续储存血液≥24 小时的情况时，是否有双路供电或应急发电设备： 有 □， 无 □； ② 现场是否满足整洁、卫生、隔离的要求： 符合 □， 不符合 □； ③ 现场是否有防火、防盗、防鼠等安全设施： 有 □ ， 无 □； ④ 现场应有足够的照明光源： 有 □ ， 无 □。 2.3.2 血液存储、运输设备、输血相关设备及其运行状况

① 2℃-6℃储血专用冰箱____台，校验合格证，有 □，无 □； -20℃以下专用低温冰箱____台，校验合格证，有 □，无 □；

专用血液存储设备无可视温度监测的____台，无温度超限声、光报警装置的____台。

② 查储血设备温度记录，至少每 4h 监测记录温度 1 次：是 □ ，否□；温度不符合血液储存要求的____台。

③ 查储血设备记录：贮血冰箱每周消毒一次：是 □，否 □；冰箱内空气培养每月一次，且结果符合要求：是 □，否 □； ④ 输血科是否拥有以下设备： ℃-8℃标本冰箱 ； -8℃试剂冰箱 □；血小板保存箱（根据临床需求） □；溶浆机（血 浆解冻箱） □；血型血清学离心机 □；标本离心机 □；恒温水浴箱 □；显微镜 □；专用取血箱 □；信息管理系统 □。 2.3.3 现场观察血液的储存方式

① 红细胞类制品 分血型放置：是 □ ，否□； 垂直放置：是 □ ，否□； 按先进先出的原则发放：是 □ ，否 □。 ② 血浆类制品 分血型放置：是 □ ，否□； 摆放整齐：是 □ ，否□； 按先进先出的原则发放：是 □ ，否 □。 ③ 血小板类制品 震荡保存：是 □ ，否□； 按先进先出的原则发放：是 □ ，否 □。

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检查

内容

检查项目及结果评价

3.1《临床用血申请单》的填写

3.1.1随机抽查《临床用血申请单》10份。填写内容清晰完整：是□，否□（请填写3.1.2条款内容）；

3.1.2内容填写不完整表单统计

得分

不符合项

血型未填写

品种未填写

血量未填写

Ｈb未填写（适用于悬浮红细胞输注者）

纤维蛋白原未填写（适用于冷沉淀输注者）

例数表单申请日期、患者姓名、住院号

3.输血申请(10分)

出凝血时间未填写（适用于血浆输注者）

无申请医师签名

申请医师职称为中级以下

运送人员无受血者血样运送培训记录（适用

于送血人员为非医护人员）

3.2一天用血或备血≥1600ml的报批

3.2.1在输血科随机抽查一天用血或备血≥1600ml的用血申请５例。

3.2.2未履行报批手续例数统计

不符合项

无输血科或血库医师会诊记录

无科主任签字

无医务科签字

无医务科盖章

既无医务科签字，亦无医务科盖章

未建立报批手续制度（适合于一天用血或备

血无超过1600ml的医院）

例数表单申请日期、患者姓名、住院号

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检查内容

4.血液

检查项目及结果评价得分

4.1血液标本管理

4.1.1随机抽查血液发放记录５份，结合血样保存销毁记录和血袋保存销毁记录，追溯记录受血者标签流水号、供血者标签流水号、

血袋流水号。相关记录完整可追溯性强：是□，否□（请填写4.2.2条款内容）；

4.2.2不符合项统计

标本管理(10分)

不符合项

配血标本采集日期距输血日期３天以上

血样未保存在２～６℃冰箱

血样保存期未超过7天

例数发血日期、标签流水号

5.自身输血管理

血袋保存期未超过1天

4.2.3查回收血袋销毁交接记录是否完整：是□，否□（核查某时间段内发出的血液是否均送回输血科销毁）

统计时间内手术病人数：；手术病人输血人数：。

5.1统计规定时间段内的贮存式自身输血：例；

5.2统计规定时间段内的急性等容血液稀释：例；

5.3统计规定时间段内的回收式自身输血：例；

(5分）

表格设定依据法律法规：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）；《血液运输要求（WS/T400-2012）》；《血液储存要求（WS/T399-2012）》；《临床输血技术规范》；《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》；《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》；《关于开展2012年全省医疗机构临床用血专项检查的通知》

第5页共9页

医疗机构临床用血合理性评价表（手术科室）

编号：

医院科室性别男/女年龄病案号血型转归出院/死亡诊断住院时间手术日期

手术种类输血史有/无失血量输血时间术前/中/后不良反应有/无

病

历

摘

要

时间Hb（g/L)Hct(%)Plt PT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白

血液

检验

晶体液品种及用量

病程记录与输血理由胶体液品种及用量

临床输血指征掌握情况

红细胞

合理输血理由：

血红蛋白<70g/L□血红蛋白在70-100g/L之间，根据病情决定□严重创伤合并感染，Hct可达0.35□不合理输血理由：

1.失血患者补液扩容前输红细胞□

2.血红蛋白>100g/L□

3.失血量<20%自身血容量□新鲜冰冻血浆

合理输血理由：

1.PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血□

2.输血量≥自身血容量□

3.凝血功能障碍□

4.紧急对抗华法令抗凝血作用□不合理输血理由：

1.无上述血浆输注指征

2.用于扩容□

3.治疗低蛋白血症

4.与红细胞搭配输注□

5.用于补充营养

6.用于提高免疫力□

7.促进伤口愈合□8.FFP量不足(<10-15ml/kg)□血小板

合理输血理由：

1.血小板<50×109/L□

2.术中出现不可控制渗血□不合理输血理由：

1.血小板>100×109/L□

2.血小板50-100×109/L,无出血□

3.量不足(成人一次性输注<2.0×1011)□

冷沉淀

合理输血理由：纤维蛋白原<0.8g/L□不合理输血理由：

1.纤维蛋白原>1g/L□

2.纤维蛋白原>0.8g/L，无出血表现□

3.量不足(<1.5单位/10kg)□

全血

合理输血理由：

1.低血容量性休克□

2.持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30%□不合理输血□

输血前

医疗机构临床用血合理性评价表（非手术科室）

编号：

医院科室性别男/女年龄病案号血型

诊断住院时间

输血史有/无

时间贫血类型急性/慢性贫血原因失血/溶血/造血障碍

Hb（g/L)Hct(%)Plt PT(s)

不良反应有/无

APTT(s)Fig

转归

总蛋白

出院/死亡

白蛋白

血液检验

替代液品种及用量

时间血液品种量

病程记录与输血理由

时间血液品种量

治疗过程

红细胞

合理输血理由：临床输血指征掌握情况

血小板

合理输血理由：

新鲜冰冻血浆

合理输血理由：

各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶III缺乏并伴有出血表现□

不合理输血理由：

1.无上述血浆输注指征

2.用于扩容□

3.治疗低蛋白血症

4.与红细胞搭配输注□

5.用于补充营养

6.用于提高免疫力□

7.FFP量不足(<10-15ml/kg)

病

历

摘

要冷沉淀

合理输血理由：

1.治疗甲型血友病□

2.纤维蛋白原<0.8g/L□不合理输血理由：

1.纤维蛋白原>1g/L□

2.纤维蛋白原>0.8g/L，无出血表现□

3.乙型血友病□

4.量不足(<1.5单位/10kg)□全血

合理输血理由：

1.急性出血引起血红蛋白<70g/L或Hct<0.22□

2.出现失血性休克□不合理输血□

初步评价

输血前

用药

填表人（签名）：