临床合理用药检查表
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临床用药质量检查表(内科)
13、对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素的使用情况进行专档管理。
国家基本药物管理
1、按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《优先使用国家基本药物管理规定》有关要求，优先选用国家基本药物。
5分
基本药比每低一个百分点扣0.5来自。未优先选用国家基本药物每份病历/处方扣2分。
2、基本药物使用金额占使用药品总金额的比例符合医院规定。
5、丢失或损坏的药品、空安瓿及时报告。
临床合理用药管理
1、科室药占比控制在医院规定的范围内。
50分
1、科室月用药排名前10位药品中每含一种重点监控药品扣2分。
2、越级使用糖皮质激素、肿瘤化疗药物每份病历扣1分。
3、不合理处方/病历（含科室出门急诊医生处方，下同）每份扣2分；如为超常处方，每份扣5分。
4、住院患者静脉输液率，每超10%，扣2分，连续超标的，加倍扣罚。
5、其他每项不符合规定扣2分。
2、科室住院患者静脉输液率，中药注射剂静脉输液率，质子泵抑制药注射剂静脉输液使用率控制在医院规定的范围内。
3、医师开具处方、用药医嘱符合《处方管理办法》的规定，药品使用有适宜的适应症、给药途径，用法和剂量正确。临床用药不存在配伍禁忌现象或不良相互作用现象。
4、接受抗菌药物治疗患者，限制级抗菌药物微生物送检率不低于50%。
5、接受抗菌药物治疗患者，特殊级抗菌药物微生物送检率不低于80%。
6、特殊使用级抗菌药物临床应用符合管理规定与流程。
7、有抗菌药物使用指征，包括①抗菌药物治疗性应用指征；②抗菌药物预防性应用指征；③抗菌药物联合应用指征
8、介入诊疗手术预防感染使用抗菌药物应符合《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期抗菌药物预防应用管理规范》的要求。
国家基本药物管理
1、按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《优先使用国家基本药物管理规定》有关要求，优先选用国家基本药物。
5分
基本药比每低一个百分点扣0.5来自。未优先选用国家基本药物每份病历/处方扣2分。
2、基本药物使用金额占使用药品总金额的比例符合医院规定。
5、丢失或损坏的药品、空安瓿及时报告。
临床合理用药管理
1、科室药占比控制在医院规定的范围内。
50分
1、科室月用药排名前10位药品中每含一种重点监控药品扣2分。
2、越级使用糖皮质激素、肿瘤化疗药物每份病历扣1分。
3、不合理处方/病历（含科室出门急诊医生处方，下同）每份扣2分；如为超常处方，每份扣5分。
4、住院患者静脉输液率，每超10%，扣2分，连续超标的，加倍扣罚。
5、其他每项不符合规定扣2分。
2、科室住院患者静脉输液率，中药注射剂静脉输液率，质子泵抑制药注射剂静脉输液使用率控制在医院规定的范围内。
3、医师开具处方、用药医嘱符合《处方管理办法》的规定，药品使用有适宜的适应症、给药途径，用法和剂量正确。临床用药不存在配伍禁忌现象或不良相互作用现象。
4、接受抗菌药物治疗患者，限制级抗菌药物微生物送检率不低于50%。
5、接受抗菌药物治疗患者，特殊级抗菌药物微生物送检率不低于80%。
6、特殊使用级抗菌药物临床应用符合管理规定与流程。
7、有抗菌药物使用指征，包括①抗菌药物治疗性应用指征；②抗菌药物预防性应用指征；③抗菌药物联合应用指征
8、介入诊疗手术预防感染使用抗菌药物应符合《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期抗菌药物预防应用管理规范》的要求。
合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
3
合理收费
30
1.组织职工学习国家相关物价政策记录；2.医疗机构有医疗费用清单制度，明码标价制度上墙公示；3.有年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型仪器检查阳性率等项目监管制度。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
医疗机构(公章)负责人签字：监督检查人员签字：监督检查时间：年月日
合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
医疗单位：
序号
项目
分值
检查内容
检查办法扣分Βιβλιοθήκη 得分1合理检查
30
1.有合理检查工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.大型仪器使用准入证明、医务人员大型仪器上岗操作证、3.同一医疗机构检查互认制度、大型仪器检查项目具有针对性、检查项目及结果在病例中有详细记载、人员进行继续医学教育证明。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
2
合理用药
40
1.有合理用药工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.有合理用药检查细则。《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌与临床应用管理办法》、医疗机构抗菌药物应用管理方案、《处方管理办法》、负面清单制度、合理用药公示、.诫勉谈话制度、临床合理用药工作考核制度、.抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。3.使用麻醉药品时，是否签署知情同意书、医师能否正确掌握按阶梯给药、医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂、医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。4.抗菌药物使用合理性评价、是否越级使用抗菌药物，特殊类抗菌药物使用是否为副高级职称开具，是否有特殊类抗菌药物申请单并签字。5、非卫生技术人员从事医疗工作、.医师未按照抗菌药物分级管理要求开具抗菌药物处方、超常处方（1.无适应症用药者；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的、无正当理由为同一类患者开具2种以上药理作用相同的）。
3
合理收费
30
1.组织职工学习国家相关物价政策记录；2.医疗机构有医疗费用清单制度，明码标价制度上墙公示；3.有年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型仪器检查阳性率等项目监管制度。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
医疗机构(公章)负责人签字：监督检查人员签字：监督检查时间：年月日
合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
医疗单位：
序号
项目
分值
检查内容
检查办法扣分Βιβλιοθήκη 得分1合理检查
30
1.有合理检查工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.大型仪器使用准入证明、医务人员大型仪器上岗操作证、3.同一医疗机构检查互认制度、大型仪器检查项目具有针对性、检查项目及结果在病例中有详细记载、人员进行继续医学教育证明。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
2
合理用药
40
1.有合理用药工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.有合理用药检查细则。《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌与临床应用管理办法》、医疗机构抗菌药物应用管理方案、《处方管理办法》、负面清单制度、合理用药公示、.诫勉谈话制度、临床合理用药工作考核制度、.抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。3.使用麻醉药品时，是否签署知情同意书、医师能否正确掌握按阶梯给药、医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂、医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。4.抗菌药物使用合理性评价、是否越级使用抗菌药物，特殊类抗菌药物使用是否为副高级职称开具，是否有特殊类抗菌药物申请单并签字。5、非卫生技术人员从事医疗工作、.医师未按照抗菌药物分级管理要求开具抗菌药物处方、超常处方（1.无适应症用药者；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的、无正当理由为同一类患者开具2种以上药理作用相同的）。
合理用药督查表
10
4
|类切口手术患者预防使用抗菌药物时间随机抽查10份|类切口手术患者病历，1份病历预防使用抗菌药物时间超过24小时扣1分:依此类推， 扣完为小。
10
5
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。随机抽查10份外科手术住院患者病历，1份病历预防使用抗菌药物时间不符合要求扣1分，依此类推，扣完为止。
10
6
麻醉药品、精神药品开具不符合规定，一项扣1分，扣完为止。
10
7
门诊患者抗菌药物处方比例
口≤20%10分
口> 20%0分
实际值:%（ /100份)
10
8
住院患者抗菌药物使用率
口≤60%10分
9口>61-65%5分
口> 65%0分
实际值:%（ /220%10分
> 20%0分
临床合理用药督查表
科室： 时间： 科室人员确认签字：
序号
检查内容
分值
检查记录
得分
1
非卫生技术人员或未取得相关资质的人员从事医疗工作。有1人扣1分。
10
2
医师未按照抗菌药物临床应用分级管理要求开具抗菌药物处方，抽查20张抗菌药物类处方，1张处方不符合要求的扣1分，依此类推，扣完为止。
10
3
超常处方(1.无适应证用药者；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的:4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；抽查10份住院患者病历，对照处方检查，1张超常处方扣1分。依此类推，扣完为止。
实际值:%（/100份)
10
10
门诊激素使用率
口≤20%10分
>20% 0分
实际值:%（/100份)
4
|类切口手术患者预防使用抗菌药物时间随机抽查10份|类切口手术患者病历，1份病历预防使用抗菌药物时间超过24小时扣1分:依此类推， 扣完为小。
10
5
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。随机抽查10份外科手术住院患者病历，1份病历预防使用抗菌药物时间不符合要求扣1分，依此类推，扣完为止。
10
6
麻醉药品、精神药品开具不符合规定，一项扣1分，扣完为止。
10
7
门诊患者抗菌药物处方比例
口≤20%10分
口> 20%0分
实际值:%（ /100份)
10
8
住院患者抗菌药物使用率
口≤60%10分
9口>61-65%5分
口> 65%0分
实际值:%（ /220%10分
> 20%0分
临床合理用药督查表
科室： 时间： 科室人员确认签字：
序号
检查内容
分值
检查记录
得分
1
非卫生技术人员或未取得相关资质的人员从事医疗工作。有1人扣1分。
10
2
医师未按照抗菌药物临床应用分级管理要求开具抗菌药物处方，抽查20张抗菌药物类处方，1张处方不符合要求的扣1分，依此类推，扣完为止。
10
3
超常处方(1.无适应证用药者；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的:4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的；抽查10份住院患者病历，对照处方检查，1张超常处方扣1分。依此类推，扣完为止。
实际值:%（/100份)
10
10
门诊激素使用率
口≤20%10分
>20% 0分
实际值:%（/100份)
(完整)年临床合理用药检查、考核督导评分表
□培训内容记录完整.2分
科室提供
3分
2。医生培训内容知晓度
□1、科室医生熟悉手术预防性抗菌药物临床应用的制度与规范.（4.6.5.1/4.20。6。3）2分
□2、科室医生熟悉药事管理法律法规及相关制度.（4.15。1。2)2分
□3、科室医生熟悉抗菌药物分级使用的原则(4.20.6。1)2分
□4、科室人员熟悉药品不良反应上报流程及相关规定。（4.15。6。1）1分
□科室抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30％。3分不足30％不给分。
通过HIS系统统计
3分
5.科室抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制
□科室未按医院多药细菌耐药趋势选择抗菌药物。2分
查阅院感科提供病历
2分
（三)科室处方管理办法执行情况
10分
1、处方管理
□处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。2分
15分
5、国家基本药物占所有药物的金额比例。
□≥科室考核线10分
□每突破指标5%（指低于），扣考核分5分,不足5％的部分按比例折算。
每月测算具体数值
10分
2013年临床合理用药检查、考核督导点评意见表
__________科室检查时间：年月日 检查科室:________检查人：________
项 目
点 评
（一）合理用药培训效果反馈
(二）科室抗菌药物临床应用管理情况
(三）科室处方管理办法执行情况
（四)质量与安全管理
（五）科室药品不良反应报告
（六）科室合理用药考核指标
总评
查阅门诊处方
2分
2、处方用量
□无特殊情况下，门诊处方不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量注明理由的不超过一个月的；2分
科室提供
3分
2。医生培训内容知晓度
□1、科室医生熟悉手术预防性抗菌药物临床应用的制度与规范.（4.6.5.1/4.20。6。3）2分
□2、科室医生熟悉药事管理法律法规及相关制度.（4.15。1。2)2分
□3、科室医生熟悉抗菌药物分级使用的原则(4.20.6。1)2分
□4、科室人员熟悉药品不良反应上报流程及相关规定。（4.15。6。1）1分
□科室抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30％。3分不足30％不给分。
通过HIS系统统计
3分
5.科室抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制
□科室未按医院多药细菌耐药趋势选择抗菌药物。2分
查阅院感科提供病历
2分
（三)科室处方管理办法执行情况
10分
1、处方管理
□处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。2分
15分
5、国家基本药物占所有药物的金额比例。
□≥科室考核线10分
□每突破指标5%（指低于），扣考核分5分,不足5％的部分按比例折算。
每月测算具体数值
10分
2013年临床合理用药检查、考核督导点评意见表
__________科室检查时间：年月日 检查科室:________检查人：________
项 目
点 评
（一）合理用药培训效果反馈
(二）科室抗菌药物临床应用管理情况
(三）科室处方管理办法执行情况
（四)质量与安全管理
（五）科室药品不良反应报告
（六）科室合理用药考核指标
总评
查阅门诊处方
2分
2、处方用量
□无特殊情况下，门诊处方不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量注明理由的不超过一个月的；2分
合理用药自查统计表word版
用法不合理
用量不合理
用量不合理
超说明书用药
超说明书用药
使用疗程不合理
使用疗程不合理
其他用药不合理
其他用药不合理
抗菌药物
总病例数：6
例数
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
其他用药不合理
0
免疫制剂
抗肿瘤药物
总病例数：0
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查统计表
科室：康复医学科
质子泵抑制剂
营养类药物
总病例数：1
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
0
用法不合理
用量不合理
0
用量不合理
超说明书用药
0
超说明书用药
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
其他用药不合理
0
其他用药不合理
神经营养药物
用量不合理
用量不合理
超说明书用药
超说明书用药
使用疗程不合理
使用疗程不合理
其他用药不合理
其他用药不合理
抗菌药物
总病例数：6
例数
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
0
用法不合理
0
用法不合理
0
用量不合理
0
用量不合理
0
超说明书用药
0
超说明书用药
0
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
0
其他用药不合理
0
其他用药不合理
0
免疫制剂
抗肿瘤药物
总病例数：0
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查统计表
科室：康复医学科
质子泵抑制剂
营养类药物
总病例数：1
总病例数：0
例数
例数
不合理项目
适应症不合理
0
不合理项目
适应症不合理
用法不合理
0
用法不合理
用量不合理
0
用量不合理
超说明书用药
0
超说明书用药
使用疗程不合理
0
使用疗程不合理
其他用药不合理
0
其他用药不合理
神经营养药物
合理用药检查记录单excel模板
使用三线抗菌药物是否填写申请表
有否超级别使用抗菌药物
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
住院患者使用抗癌药物有否做病原学检查
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
在使用昂贵及特殊药品是否告知病人
无正当理由不首选国家基本药物的
无适应症用药，与病情不符的 30分
用药剂量、给要途径不正确的
无正当理由开具高价药的
无正当理由用药疗程较长、处方量较大的
科室： 药品收入比例 抗癌药物收入比例 基本药物使用比例 处方合格率 麻醉处方合格率
合理用药情况
备注：
医院合理用药检查记录单
考核项目
药品3收0分入：
业务收入： 比例：
抗10菌分药物收入： 药品收入： 比例：
基15本分药张格：
张
抽查5处分方：
不合张格：
张
无正当理由超说明书用药的
同时开具2种以上的药理作用相同药物的
有配伍禁忌或者不良相互作用的
患者疾病无治疗需求用药的
患者疾病无治疗需求用药的
检查记录单
每超1%扣5分 每超1%扣1分 每超1%扣2分 一张不合格扣0.5分 一张不合格扣0.5分 缺一份扣2分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分
标准
日期： 扣分 得分
合计得分
临床科室药品管理检查表
临床科室药品管理检查表药品管理是医疗单位中非常重要的一项工作，科学合理的药品管理能够保证医疗单位的安全和效率。
为了确保临床科室药品管理的合规性和标准化，制定一份临床科室药品管理检查表对于做好相关工作具有重要意义。
下面是一份典型的临床科室药品管理检查表，供参考：1. 药品库房管理- 药品库房是否设有专人管理？- 药品存放区域是否干燥、通风、无异味？- 药品是否按照药物分类进行摆放，避免混淆？- 药品库房是否定期清洁、消毒？- 药品库房门窗是否能够有效关闭，防止灰尘和湿气进入？2. 药品采购管理- 药品采购是否按照合同、订购单进行？- 药品采购是否在合理的温度下进行运输？- 采购到的药品是否检查合格证明及产品有效期？- 药品收货人员是否按规定仔细核对货品品名、数量和有效期？3. 药品储存管理- 药品的储存是否按照药物特性和要求分类储存？- 是否定期进行药物的过期检查和淘汰工作？- 药品储存区域的温度、湿度是否符合要求？- 是否定期进行药品储存区域的消毒？4. 药品配送管理- 药品配送是否由专人进行，并记录配送时间和接收人信息？- 是否按照药物分类进行配送？- 药品配送过程中是否严格控制温度、湿度等环境因素？- 配送的药品是否进行充分保护，避免损坏和污染？5. 药品使用管理- 药品的使用是否按照医嘱和规定进行？- 医师是否在开具医嘱时仔细核对病人的过敏史和其他药物使用情况？- 药品使用过程中是否按照规定的剂量、用药频率和用药途径进行？- 药品使用后是否及时记录病人的反应和效果？6. 药品废弃处理管理- 是否有专门的废弃物管理制度？- 废弃的药品是否分类储存，并按规定时间进行处理？- 废弃药品的处理方式是否符合相关法律法规和规定？以上是一份典型的临床科室药品管理检查表，通过对临床科室药品管理各个环节的检查，可以及时发现问题并加以解决，保证药品管理的规范和安全。
临床科室药品管理对于医疗单位的安全和发展具有重要意义，希望广大医护人员能够重视药品管理工作，确保药品的合理使用和安全性。
临床合理用药工作督导检查表excel模板
2分
和药学部门共同组织实施
2分
生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组；2.为处方
2分
负责处方点评的具体工作。要求工作小组成员具有较丰富的临床用 业技术任职资格。没有成立工作小组或小组成员不符合要求或未开 2分 规定，不得分
评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题， 2分
疾病和药物使用情况进行处方点评，不全不得分
管理，规范医师处方行为，落实药师管理相关规定
2分
与教育
2分
2分
量的1%。且每月点评处方绝对数不应少于100张；2.病房（区）医嘱 于1%且每月点评出院病例绝对数不应少于30份。达到1项要求得3分 6分
2分
现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门
2分
100份，发现不规范处方、用药不适宜处方及超常处方1张口1分，扣完为10止分
严格按照《处方管理办法》健全处方点评制度，根据药事管理和 确 定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行
医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为
定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育
制定并落实合理用药持续质量改进措施
1.门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。且每月点评处方 单的抽样率（按出院病例数计）不应少于1%且每月点评出院病例
超常处方进行点评和干预，并有“落实处方点评与干预Hale Waihona Puke 的文档及 2分月日
扣分理由
得分
15分
15分
处方点评 执行情况
22分 处方点评小组在处方点评工作工程中发现不合理处方，应当及时
随机抽查某日期间门诊处方100张及住院100份，发现不规范处方
医院对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行点评和干预 记录的得 2分，否则不得分
抗菌药物合理应用检查表(2015)
药敏试验：（相符 / 不相符）指经验用药品与药敏试验中的敏感药物，请在（相符 / 不相符）上选一项“√” 。仅预防用药而无治疗
用药者，可不填写病原学检测与药敏试验。
6. 用药合理性评价： 根据前几项填写的病人情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，然后在相应项○
/ ◇上“√”，
各项目上○ / ◇只能选一个。若联合用药选择不合理，则需在括弧内的相应项目上“√” 。若“适应证”评价选择不合理（◇√） ，则
（/ ）
AST:
BUN: （ / ），
（/ ）
Cr:
病原学检测：做（ / ），标本：
，( 检出：
药敏试验：做（ / ）， ( 相符 /不相符 ) ；未做
（ / ），
（/ ）
（ / ），
（/ ）
（ / ），
（/ ）
菌 / 未检出 ) ； 未做
7 治疗结果
治愈 好转
无效
继发（医院）感染 有 / 无
用药合理性单位 ○ ◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项）
如静滴、肌内、口服、滴眼等） 、总用量（单剂量×每日用药次数×用药天数） 、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写月、
日、时、分）。注射用药请同时写清溶媒名称及用量（ ml）。
5. 用药前后实验室检查： 指使用抗菌药物前后的一些检查项目。 （/ ）填写检查日期，如： 12 月 2 日（12/2 ）；每一项填两个，前面
其它各项均不评价；若“适应证”评价选择合理（○√） ，则其它各项均要逐一评价。
7. 其他说明： 患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写
2 张以上表格，并分
别进行合理性评价。
合理用药检查项目表
合理用药检查项目表
科室＿＿＿＿费别（自费/医保）医师＿＿＿＿临床药师＿＿＿＿日期＿＿＿＿
姓名
性别
年龄
住院号
住院日期
诊断
出院日期
检查项目
病例摘要
有无不合理用药
1.无指证用药□2.不适当选药□3.有禁忌症□4.无指证联合用药□5.不合理配伍□6.重复用药□7.剂量不合理□8.疗程过长/过短□9.用药间隔过长/过短□10.配液浓度过高/过低□11.不符合药物经济学原则□12.用药相关检查不完善□13.中西药联用不合药检查项目表
科室＿＿＿＿费别（自费/医保）医师＿＿＿＿临床药师＿＿＿＿日期＿＿＿＿
姓名
性别
年龄
住院号
住院日期
诊断
出院日期
检查项目
病例摘要
有无不合理用药
1.无指证用药□2.不适当选药□3.有禁忌症□4.无指证联合用药□5.不合理配伍□6.重复用药□7.剂量不合理□8.疗程过长/过短□9.用药间隔过长/过短□10.配液浓度过高/过低□11.不符合药物经济学原则□12.用药相关检查不完善□13.中西药联用不合理□
涉及药物品种、用法、评价分析
科室＿＿＿＿费别（自费/医保）医师＿＿＿＿临床药师＿＿＿＿日期＿＿＿＿
姓名
性别
年龄
住院号
住院日期
诊断
出院日期
检查项目
病例摘要
有无不合理用药
1.无指证用药□2.不适当选药□3.有禁忌症□4.无指证联合用药□5.不合理配伍□6.重复用药□7.剂量不合理□8.疗程过长/过短□9.用药间隔过长/过短□10.配液浓度过高/过低□11.不符合药物经济学原则□12.用药相关检查不完善□13.中西药联用不合药检查项目表
科室＿＿＿＿费别（自费/医保）医师＿＿＿＿临床药师＿＿＿＿日期＿＿＿＿
姓名
性别
年龄
住院号
住院日期
诊断
出院日期
检查项目
病例摘要
有无不合理用药
1.无指证用药□2.不适当选药□3.有禁忌症□4.无指证联合用药□5.不合理配伍□6.重复用药□7.剂量不合理□8.疗程过长/过短□9.用药间隔过长/过短□10.配液浓度过高/过低□11.不符合药物经济学原则□12.用药相关检查不完善□13.中西药联用不合理□
涉及药物品种、用法、评价分析
医院合理用药检查记录单
麻醉处方合格率5分
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣1分
合理用药情况30分
使用三线抗菌药物是否填写申请表
缺一份扣2分
有否超级别使用抗菌药物
发现一次/份扣1分
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
发现一次/份扣1分
住院患者使用抗菌药物有否做病原学检查
发现一次/份扣1分
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
发现一次/份扣1分
医院合理用药检查记录单
科室日期：填表：
考核项目
标准
扣分
得分
药品收入比例30分
药品收入：
业务收入：
比例：
每超1%扣5分
抗菌药物收入比例10分
抗菌药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣1分
基本药物使用比例15分
基本药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣2分
处方合格率10分
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣0.5分
发现一次/份扣1分
同时开具2种以上药理作用相同药物的
发现一次/份扣1分Leabharlann 有配伍禁忌或者不良相互作用的
发现一次/份扣1分
患者疾病无治疗需求用药的
发现一次/份扣1分
开具非本科药品且金额较大或数量较多的
发现一次/份扣1分
合计得分：
备注：
在使用昂贵及特殊药品时是否告知病人
发现一次/份扣1分
无正当理由不首选国家基本药物的
发现一次/份扣1分
无适应证用药，与病情不符的
发现一次/份扣1分
用药剂量、给药途径不正确的
发现一次/份扣1分
无正当理由开具高价药的
发现一次/份扣1分
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣1分
合理用药情况30分
使用三线抗菌药物是否填写申请表
缺一份扣2分
有否超级别使用抗菌药物
发现一次/份扣1分
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
发现一次/份扣1分
住院患者使用抗菌药物有否做病原学检查
发现一次/份扣1分
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
发现一次/份扣1分
医院合理用药检查记录单
科室日期：填表：
考核项目
标准
扣分
得分
药品收入比例30分
药品收入：
业务收入：
比例：
每超1%扣5分
抗菌药物收入比例10分
抗菌药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣1分
基本药物使用比例15分
基本药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣2分
处方合格率10分
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣0.5分
发现一次/份扣1分
同时开具2种以上药理作用相同药物的
发现一次/份扣1分Leabharlann 有配伍禁忌或者不良相互作用的
发现一次/份扣1分
患者疾病无治疗需求用药的
发现一次/份扣1分
开具非本科药品且金额较大或数量较多的
发现一次/份扣1分
合计得分：
备注：
在使用昂贵及特殊药品时是否告知病人
发现一次/份扣1分
无正当理由不首选国家基本药物的
发现一次/份扣1分
无适应证用药，与病情不符的
发现一次/份扣1分
用药剂量、给药途径不正确的
发现一次/份扣1分
无正当理由开具高价药的
发现一次/份扣1分
合理用药自查记录(模板)
科 室： 序号 住院号 出院日期
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
XX医院 合理用药病历自查表（临床科室版）
主诊断
围手术期预防用 药
是否 合理性评 使用 价
自备药品
是否 合理性评 使用 价
超说明书用药
是否 合理性评 使用 价
糖皮质激素类药 品
抗肿瘤药物
是否 合理性评 是否 合理性评
使用 价 使用 价
重点监控药品
是否 合理性评 使用 价
中成药注射剂
是 否 使
合理性评 价
是否 合理
具体情况说明
序号 住院号 出院日期
16 17 18 19 20 存在问题：
主诊断
围手术期预防用 药
是否 合理性评 使用 价
自备药品Байду номын сангаас
是否 合理性评 使用 价
超说明书用药
是否 合理性评 使用 价
糖皮质激素类药 品
抗肿瘤药物
是否 合理性评 是否 合理性评
使用 价 使用 价
重点监控药品
是否 合理性评 使用 价
中成药注射剂
是 否 使
合理性评 价
是否 合理
具体情况说明
持续改进措施：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
XX医院 合理用药病历自查表（临床科室版）
主诊断
围手术期预防用 药
是否 合理性评 使用 价
自备药品
是否 合理性评 使用 价
超说明书用药
是否 合理性评 使用 价
糖皮质激素类药 品
抗肿瘤药物
是否 合理性评 是否 合理性评
使用 价 使用 价
重点监控药品
是否 合理性评 使用 价
中成药注射剂
是 否 使
合理性评 价
是否 合理
具体情况说明
序号 住院号 出院日期
16 17 18 19 20 存在问题：
主诊断
围手术期预防用 药
是否 合理性评 使用 价
自备药品Байду номын сангаас
是否 合理性评 使用 价
超说明书用药
是否 合理性评 使用 价
糖皮质激素类药 品
抗肿瘤药物
是否 合理性评 是否 合理性评
使用 价 使用 价
重点监控药品
是否 合理性评 使用 价
中成药注射剂
是 否 使
合理性评 价
是否 合理
具体情况说明
持续改进措施：