重点监控合理用药药品管理制度

XXXXXXXXXX医院

重点监控合理用药药品管理制度

为深入贯彻落实市卫健委办公室《关于印发XX省第一批重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》文件要求，进一步加强和规范我院重点监控药品的临床应用，依据《XX 省第一批重点监控合理用药药品目录》中25个品种，作为我院“重点监控合理用药药品”品种实行监控管理，特制定本制度，请各科室认真贯彻执行。

一、组织领导

医院药事管理与治疗学委员会下设重点监控合理用药管理工作组。

组长：XXX XXXX

成员：XXX XXX XXX

领导小组下设办公室。

主任：XX（兼任）

成员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

职责：负责对重点监控合理用药药品管理工作的组织领导、协调、监督、指导工作；制定本院重点监控药品目录；定期开展临床合理用药知识培训与教育；对重点监控药品临床使用情况进行检查和评价；定期公布重点监控药品的使用情

况；根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。

二、重点监控合理用药目录内药品临床应用原则。

进一步规范处方行为，对纳入目录中的药品严格按照用药指南或技术规范执行。严格按照说明书的要求使用，不得随意扩大药品说明书规定的适应症、疗程、剂量。

原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医师有充分循证依据（指南）支持，应根据我院《超说明书用药管理规定》要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。

三、加强处方质量和合理用药监督管理

对纳入目录中的全部药品开展处方审核和处方点评，处方审核全覆盖，处方点评全覆盖。

1、依据医院《处方点评管理规范》规定，药剂科每月对全院重点监控合理用药目录内的药品进行全处方/医嘱用药合理性点评和审核。点评及审核主要内容：

（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药。

（2）超剂量用药

（3）超疗程用药

（4）超浓度用药

（5）给药频次不当

（6）溶媒不当

（7）用药禁忌

（8）联合应用两种以上“重点监控合理用药药品”或疗程超过规定，病历中无正当理由和主任审批意见的。

2、用药监控公示。对使用金额、数量排在前30位的重点监控合理用药药品规格、使用数量、总金额等，每月在医院公示栏公示。

3、加强处方点评结果的公示、反馈及利用。对用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改等措施，保证合理用药。发现监控品种月用量环比增长超过30%的，或连续三个月排名进入前20位的重点监控品种，将对该药品进行限量使用或暂停采购，直至清除出我院药品供应目录。

四、加强目录外药品的处方管理

对未纳入目录的药品，医师仍要严格落实《处方管理办法》等有关规定，按照药品说明书规定的适应证、疾病诊疗规范指南和相应处方权限，合理选择药品品种、给药途径和给药剂量并开具处方。对于中药，中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方。其他类别医师，应按照XXX省中医药

管理局、XXX省卫生健康委《关于非中医类别医师提供中医药服务有关事项的通知》

有关要求，取得相应资质后方可提供中医药服务。

五、加强药品临床使用监测和绩效考核

1、各临床科室主任为本科室合理用药第一责任人，负责对本科室“重点监控合理用药药品”的使用进行监督管理。

2、药剂科每月将处方点评及审核情况报医务科，医务科根据医嘱和门诊处方点评结果，对不合理用药情况通过医院内网、院周会定期通报，对相关责任药师、医师及所在的科室主任提出警戒，并根据医疗质量和医疗安全管理控制考核实施细则，对不合理处方扣分，涉及到重点监控的品种实行双倍扣罚，与科室绩效考核挂钩。

3、重点监控合理用药药品使用情况纳入医师年度个人医疗考核，第一次不合理使用的予以通报批评，如继续违规使用无正当理由的，对科主任和当事人各处200元处罚，考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，科主任接受诫勉谈话；考核年度内五次被评判为不合理用药的医师、连续三个月因不合理用药导致医疗事故者处以上处罚外，由医务科暂停其处方权。

4、因不合理用药导致严重后果和纠纷者，按医院相关规

定及法律、法规、制度执行。

此制度自下发之日起执行。

附件：第一批重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）

XXXXXXXX医院重点监控合理用药药品目录

（化药及生物制品）

（排名不分先后）

序号药品通用名

1神经节苷脂

2脑苷肌肽

3奥拉西坦

4磷酸肌酸钠

5小牛血清去蛋白

6前列地尔

7曲克芦丁脑蛋白水解物

8复合辅酶

9丹参川芎嗪

10转化糖电解质

11鼠神经生长因子

12胸腺五肽

13核糖核酸Ⅱ

14依达拉奉

15骨肽

16脑蛋白水解物

17核糖核酸

18长春西汀

19小牛血去蛋白提取物

20马来酸桂哌齐特

21复方脑肽节苷脂

22复方三维B

23肌氨肽苷