助产学重点整理

助产学（下）

10.妊娠合并症

妊娠合并心脏病

主要死亡原因：心力衰竭、感染

最易心衰三个时期：32-34W、分娩时、产后3天内。

最常见合并心脏病：妊娠合并风湿性心脏病（二尖瓣狭窄最多见）

心衰诱因：感染、发热、贫血、妊高症

抗心衰药：地高辛，急性左心衰-洋地黄

心功能分级：Ⅰ一般不受限

Ⅱ轻度

Ⅲ明显

Ⅳ休息时有心衰，不能进行任何活动

可妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ到Ⅱ级，既往无心衰史，无并发症者，可在严密监护下妊娠分娩。（妊20W前2W一次孕检，妊20W以后1W一次）

不可妊娠：心脏病变重，有明显发绀或伴肺动脉高压，心功能Ⅲ或Ⅳ以上者，易发生心衰，不宜妊娠。若已妊娠尽快人工终止。（妊12W以前人工流产，妊12W以上可行钳夹术或中期引产，原则上-控制心衰-终止妊娠，妊28W以上-治疗心衰-严密监护下妊娠）

妊娠早期心衰临床表现：

轻微活动后出现胸闷、气促、心悸

休息时心率>110次/分，呼吸>20次/分

夜间常因胸闷坐起，或到窗口呼吸新鲜空气

肺底持续湿罗音，咳嗽后不消失

妊娠合并心衰产褥期护理要点：

产后三日内，密切观察心率、呼吸、血压的变化

产后保证产妇充足的睡眠与休息，必要时给予镇静剂

预防感染，保持外阴清洁，给予消毒的会阴垫，广谱抗生素1W

心功能Ⅰ-Ⅱ的产妇可哺乳，但应避免疲劳，指导正确哺乳。心功能Ⅲ及以上不宜哺乳，指导人工喂养同时选用中药给予回奶（不宜用雌激素回奶，防水纳潴留）

不宜妊娠者行绝育术

观察两周后出院，定期产后复查

妊娠合并肝炎

新生儿出生后隔离4W，并接种乙肝疫苗

e抗原+

HBsAg（表面抗原） + 大三阳 e抗体-

HBeAg（e抗原）-------+

HBcAb-IgM（核心抗体）+ 小三阳 e抗原-

e抗体+

妊娠合并重症肝炎的诊断：(1)消化道症状严重(2)黄疸迅速加深3)出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常(4)凝血功能障碍，全身出血倾向(5)迅速出现肝性脑病表现(6)肝肾综合征出现急性肾功能衰竭

重症肝炎的产科处理(1)妊娠期:妊娠早期患急性肝炎，应积极治疗，待病情好转行人工流产。妊娠中、晚期给予维生素C、K并积极治疗妊高征，若经治疗病情继续进展，应考虑终止妊娠(2)分娩期:缩短第二产程。防止产道损伤和胎盘残留,分娩方式以剖宫产为宜(3)产褥期:应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染,防止病情恶化

产褥期（免疫）护理：有乙型肝炎密切接触史的孕妇，先注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），筛查HBsAg、抗-HBS抗体、抗HBc抗体，三项均阴性注射乙型乙肝疫苗。对于HBsAg以及HBcAg阳性孕妇分娩的新生儿，应实施严格的消毒隔离制度，减少垂直传播，常规行免疫接种。（喂养）：HBsAg可哺乳，HBeAg不宜哺乳，用生麦芽或芒硝回奶。

妊娠合并糖尿病

GDM应在32-34W住院，尽量在38W后分娩宫内发育不良

妊娠早期长期空腹容易患酮症酸中毒，低血糖

GDM尽早终止妊娠指症：（1）严重妊娠期高血压（2）酮症酸中毒（3）严重肝肾损害（4）恶性、进展性、增生性视网膜病变（5）动脉硬化性心脏病（6）胎儿宫内发育迟缓IUGR（7）严重感染（8）孕妇营养不良（9)胎儿畸形或羊水过多妊娠糖尿病的确诊和筛诊方法：

确诊：正规糖耐量试验（OGTT）：禁食10~16小时后查空腹血糖，后口服75g葡萄糖，服糖水后1、2、3小时分别取静脉血查血糖。血糖正常标准为，,及8mmol/L，OGTT两项或两项以上达到或超过标准，即可诊断；

筛诊：口服50g葡萄糖1小时检测，将50g葡萄糖粉溶于200ml温水中，5min内服完，从喝第一口水计时，1h后测血糖。

血糖≥L为标准诊断50g葡萄糖筛查试验异常

禁止服用口服降糖药-可能致畸。

糖尿病妊娠时分娩时间及分娩方式的选择：分娩时间：糖尿病孕妇应于妊娠40周前入院引产，引产前应对血糖、血压、肾功能、眼底病变及胎儿发育情况综合评价。分娩方式：巨大胎儿、胎盘功能不良、糖尿病病情重、胎位异常应行可剖宫产分娩；对于糖尿病控制佳，无血管并发症，宫颈条件好的孕妇，胎儿情况良好，可延长至妊娠40周阴道分娩，应在12h 内结束分娩，术前3h停用胰岛素，防止新生儿反应性低血糖。

.糖尿病妊娠终止妊娠时的注意事项：（1）控制血糖接近正常水平，及时纠正代谢紊乱（2）阴道分娩或剖宫产过程中使血糖不低于l；（3）阴道分娩者避免产程延长（4）剖宫产麻醉选择硬膜外麻醉（5）产后24h内胰岛素应减至原用量一半（6）产后注意电解质平衡预防产后出血，应用抗生素预防感染（7）新生儿娩出后30min开始定服25%葡萄糖，注意防止低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫症。

妊娠合并贫血

VitB12缺乏有神经系统症状，叶酸缺乏则没有。

重度贫血孕妇易发生：贫血性心脏病、心衰、妊高症

再障性贫血产妇应尽量阴式分娩，缩短产程。

妊娠合并贫血产褥期护理：

（1）遵医嘱应用抗生素，每天测体温3次，如有发热，及时通知医生

（2）观察子宫收缩以及恶露状况，预防产后出血，按医嘱补充铁剂，纠正贫血（3）贫血者不宜母乳喂养，并教会其人工喂养常识及方法，产妇回奶可口服生麦芽或芒硝外敷乳房

（4）产妇应保证充足的睡眠以及休息，避免疲劳，并注意避孕。

11.异常分娩

产力异常

影响分娩的因素：产力、产道、胎儿、母体精神心理因素

头盆不称，子宫局部因素，精神因素，内分泌失调，药物

病因

协调性（原发，继发）

子宫收缩乏力不协调性

子宫收缩异常急产

子宫收缩过强协调性子宫破裂或先兆破裂

不协调性强直性子宫收缩

痉挛性狭窄环

Bishop