湿热病与三焦辨证

三焦辨证 三焦辨证为清代温病学家 吴鞠通所确立，
但其理论渊源可以上溯到 《内经》。历代 对 三焦的认识不尽相同，但大多以上、中、 下三焦划分人体上、中、下三个部分，即 横膈以上的胸部为上焦，包括心、肺两脏； 横膈以下、脐以上的脘腹部为中焦，内居 脾胃；脐以下为下焦，包括小肠、大肠、 肝肾和膀胱等 。
三焦辨证

三焦辨证与 卫气营血辨证同为温病辨证方 法，卫气营血辨证反映由表入里的发展过 程，而三焦辨证则体现了温病从上而下的 传变规律，二者既有联系，又有区别。临 床运用则可更全面地指导温病的辨证论治。 另外，三焦辨证除运用于温病的辨证外， 对内伤杂病也有一定的指导意义
温病分类

现代温病的概念应当是外感热病的总称。 按照传统的中医命病名法，包括风温、春 温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、冬温、温 毒、温疟、温疫等１０余种。但若按其病 变性质分类，则不外温热性和湿热性两大 类。风温、春温、冬温、暑温、秋燥、温 毒等，属于温热性质温病，湿温、伏暑多 属湿热性温病，至于温疟、温疫，则既有 属温热性者，也有属湿热性者。
温病大家赵绍琴论湿热病辩证
凡属温热性温病，都是由于温热邪气引起的， 其临床特点表现为起病急，热变快，易伤 阴；凡属湿热性温病，都是由湿热邪气引 起的，其特点起病较缓，病程较长，缠绵 难愈，多在卫气分，入营血分者少。从临 床角度看，诊治温病最重要的就是分清是 温热性温病还是湿热性温病，湿热性温病 依据吴鞠通三焦辨证体系进行辨治。这 一观点是赵氏得之于家传师授，而又经过 ６０年临床验证而得出的结论
邪在三焦的表现
上焦：主要表现为胸肺、咽喉、头目及“表证”的 症状。如恶寒发热，或身热不扬，或午后发热， 无汗或局部出汗，头重如裹，咽堵咽痛，胸闷咳 嗽，口粘不渴，苔白腻脉濡缓等 。
中焦：主要表现为脾胃运化、气机紊乱的症状表现。 身热，有汗不解，午后热盛，胸脘痞闷，恶心欲 吐，身重肢倦，苔腻，脉濡等 。 下焦: 主要表现为小便不利、大便不畅的症状。小 便不利，渴不多饮，或大便不通，小腹硬满，头 胀昏沉，苔灰白黄腻，脉濡数。
湿热病治法
叶天士外感温热病篇（第7条）：再论气病有不 传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼 则和解表里之半；此则分消上下之势。随证变 法∶如近时杏、朴、苓等类；或如温胆汤之走泄。 因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机 括。
所用药物皆属祛湿之品，综观其证候与治法，可知 此条所说当属湿热病无疑。后世从这条文中总
结出了治疗湿热病的法则---分消走泄法。
分消走泄法
分消走泄法是治疗三焦湿热病证的基本方法， 先贤对其组方遣药虽各有心得，但总不外 乎辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿三类药 物合用以兼顾三焦。用之得法，湿热分消， 脾运恢复，则三焦之气自然通畅而人即安 和。
分消走泄法用药
⒈辛温宣透，芳香化湿药---上焦 此类药物可简称为辛宣芳化药，即以辛温芳 香，轻扬宣透之品，宣畅肺气，疏通肌腠， 使腠理通达，邪从表解，适用于湿热偏重于 上焦者。常用药物有：藿香、白芷、苏叶、 香薷等。青蒿、杏仁虽非辛温之品，但其有 透邪、宣肺之功，亦可归入此类。

分消走泄法用药

⒉辛温开郁，苦降燥湿药---中焦 。 此类药物可简称为辛开苦降药，即以辛温药物与苦温、苦 寒之品相伍，辛开苦降，燥化湿邪，适用于湿热偏重于中 焦者。常用的辛、苦温药物有：半夏、苍术、砂仁、白蔻 仁、草果、陈皮、厚朴、大腹皮等。这些药物中，有的属 于辛温，有的属于苦温，有的辛味与苦味兼而有之。常用 的苦寒药物有：黄芩、黄连、栀子等。因中焦湿热病证有 湿重于热、湿热并重、热重于湿之别，故临床中要视其湿 与热之轻重，斟酌选取药物。湿重于热者，应取辛温与苦 温之品，辛开苦降，开郁燥湿，湿去则热不独存。治疗这 类证候切勿早用寒凉，防其冰伏湿邪。湿热并重者，应辛 温、苦温、苦寒并用，取其辛开苦降，燥湿清热。此类证 候虽湿与热并重，但应考虑无形之热易清而粘腻之湿难除， 组方时仍应以辛苦温类药物为主而酌用苦寒。热重于湿者， 可重用苦寒，甚者辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入
分消走泄法用药
⒊淡渗利湿药 ---下焦 淡以通阳—蒲辅周 此类药物可简称为利尿药，即以淡渗利湿之品通 利小便，使湿邪下趋，从小便而解，适用于湿热 偏重于下焦者。常用药物有：滑石、通草、猪苓、 泽泻、车前子、茯苓、薏苡仁等。此类药物的主 要功效是利水渗湿，又兼有从湿中泄热之功，若 热邪偏重者，则应再加入苦寒清利之品，以增其 泄热之力，常用药物有：木通、栀子等

分消走泄法的画龙点睛处

湿热病的病变部位虽有偏于上、中、下三 焦某一部位之别，但因其气氤氲，一般来 说多呈弥漫三焦之势，故治疗应以其中心 部位为主而又兼顾三焦，即上述三法并用， 以使湿热邪气分道而消。
法。
宣肺展气、宣畅气机为治疗湿热证之要
治湿热病首先扼住上焦
1.湿热病的传病途径。---从伍老用银翘马 勃散的一点看法---“开门打狗”。 2.湿热病的特点：湿在外遇寒则凝，热在内 被遏，则愈郁愈甚；若湿邪不去，则热终难 清。故湿热首当治湿，治湿必先化气，化气 必当先宣肺。肺主一身之气，肺气宣则一身 之气机通达，三焦通畅，营卫皆和，津液敷 布。气化得行则湿邪自矣。故宣肺展气、宣 畅气机实为治疗湿热证之要法。---赵绍琴
治湿热病首先扼住上焦

2.1 宣肺疏卫，治疗上焦湿热：上焦湿热，多属 初起，邪在肺卫，治上焦如羽，用药以芳香宣化 为主，轻清宣透，疏通气滞，使邪由肺达卫表而 解。可用藿香、佩兰、大豆卷、炒栀子、前胡、 紫苏叶等以辛香宣透之；若湿重兼表闭者，再酌 加杏仁、半夏、白芷、姜黄之类以辛温开郁；大 忌苦寒，若误用大剂寒凉，必致冰伏其邪，湿热 留恋卫分不解，仍需用宣透肺卫法补救之。邪在 肺卫，一般病轻，但亦有重至昏迷者，此非温邪 逆传心包可比，乃湿热之邪弥漫胸中，肺气闭而 不宣，气机郁闭所致。因邪在肺卫，仍用宣肺疏 卫、芳香化湿法。
治湿热病首先扼住上焦

2.2宣肺展气，治疗中下焦湿热；上、中、下三焦 湿热，辨证有别，但每多兼见，诸法配合，奏效 更捷。宣肺展气为治疗上、中、下三焦湿热通用 之法。以宣肺通腑为例，此法用于治疗中下焦湿 热，暑湿互阻不化，证见二便不畅、呕恶、腹胀、 苔白腻。药用杏仁、前胡、藿香、佩兰、淡豆豉、 栀子、佛手、陈皮、槟榔、酒大黄、太乙玉枢丹。 此方治上焦者多，治下焦者少，重在宣化降逆、 宣肺展气以通二便。盖湿热阻于中下焦，阻碍气 机，三焦不畅。二便不通，非攻逐可愈，必调气 机，畅三焦，始可湿化便通。而肺主一身之气， 又与大肠相表里，且为水之上源，故肺气降则二 便通，一身气机流通，湿热自从二便排出。
治湿热病首先扼住上焦

3.温病条辨（中焦72条）
黄疸脉沉，中痞恶心，便结溺赤，病属三焦里 证，杏仁石膏汤主之。
自注： 前条两解表里，此条统治三焦，有一纵一横 之义。杏仁、石膏开上焦，姜、半开中焦，枳实则 由中驱下矣，山栀通行三焦，黄柏直清下焦。凡通
宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始 入，且为气化之先，虽统宣三焦之方，而汤则名
杏仁石膏也。
三仁汤条下注云：…..惟以三仁汤轻开上焦肺 气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化矣…..
治湿热病首先扼住上焦

叶氏《临证指南医案》湿门记载51案，用 杏仁者11案，暑门记载54案，用杏仁者28 案，然主证大多数没有咳喘痰多症状。吴鞠 通在《温病条辨》中记载用杏仁开肺气的条 文也很多，如杏仁滑石汤、杏仁薏苡汤、杏 仁石膏汤、三仁汤等，均为宣气化湿之良方， 可见杏仁开肺气可使气化得行，胃气得降， 水道得通，湿浊得去。
治疗湿热病常用的几个方子

三仁汤：杏仁 蔻仁 薏苡仁 半夏 厚朴 通草 竹叶 甘露消毒丹：藿香 蔻仁 连翘 浙贝母 射干 薄荷 菖蒲 木通 茵陈 滑石 黄芩 菖蒲郁金汤：菖蒲 郁金 连翘 栀子 竹叶 灯心草 木通 丹皮 竹沥 玉枢丹 藿朴夏苓汤：藿香 厚朴 半夏 茯苓 杏仁 薏苡仁 蔻仁 猪苓 淡豆豉 泽泻 通草 达原饮：槟榔 厚朴 草果 白芍 黄芩 知母 甘草 连朴饮: 黄连（姜汁炒） 厚朴 半夏 菖蒲 淡豆豉 炒栀子 芦 根
附录—舒肺达肝法
姚奇蔚 善于从调理肺气治疗内伤杂病。 气乱百病生，调理寻肺肝。

Over 了
问题
案例：一病毒性脑炎患儿,住院2 d,仍高热汗少、 抽搐昏迷, 舌质偏红，苔水滑,面晦滞,脉濡数， 小便偏黄，大便未见明显异常.
问题1.如果从三焦辨证，该病人病变主要在哪一焦？ 问题2.如果从卫气营血辩证，该病人病变在卫气分 为主还是营血分为主？ 问题3.在治疗过程中，有人处方：藿香、佩兰、杏 仁、白豆蔻、石菖蒲、郁金、炒栀子、淡豆豉。 你认为该患者转归是往好的一面转，还是坏的一面 转？