危重患者风险评估单

危重患者风险评估表

□悲伤
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□多陪伴病人，多与病人接触交谈,同情、关心病人,了解其心理动态及情绪波动的原因。
□营造安静舒适的休息环境,避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
□合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
护理并发症
□口腔炎
□肺部感染
□泌尿系感染
大小便：正常□异常□
护理级别：特级□ 一级□
项目
内容
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□脑疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品完躁
□压疮
□其他
□协助病人漱口，口腔护理每天两次
□保持环境卫生，按时翻身拍背,每天两次。
□会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天两次
□床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次
□
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静脉炎
□自伤
□其他
□床头警示，穿防滑鞋,行动有陪伴，用助行工具,勤巡视
□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视.
评估护士签名：评估时间：
注:1.此表可在患者入院时进行评估,住院患者发生病情变化改变护理级别时需进行评估。
2.此表初始评估后，每周评估一次或根据病情变化随时进行评估.
本溪满族自治县第二人民医院
危重患者风险评估单
科室：床号：姓名:性别:年龄:住院号：诊断:

危重患者病情变化风险评估和安全防范措施

★危重患者病情变化风险评估和安全防范措施一、风险评估1.中枢神经系统评估（1）患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。

（2）意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。

意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。

（3）发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。

2.呼吸系统评估（1）自主呼吸情况及呼吸形态。

无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。

脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。

如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。

（2）观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。

有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。

应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。

(3)呼吸机运行情况。

(4)两肺呼吸音听诊时注意有无喘鸣音，应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。

(5)血气分析情况。

(6)胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。

3.心血管系统评估(1)心电监护连接情况。

(2)心电血压监护结果评估并记录。

除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。

应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。

注意分辨休克的种类。

4.排泄系统评估(1)导尿管在位、固定、紧接于引流袋。

(2)液体平衡、特殊指标等情况。

(3)异常排尿观察、记录及处理。

(4)异常排便观察、记录及处理。

5.实验室检查重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。

终版-住院危重症患者非计划拔管风险评估表 (1)

无约束6分
有约束3分
பைடு நூலகம்
嗜睡状态昏睡状态或RASS评分+1~-2分GCS昏无约有约
迷评分9-14分
束2分束0分
严重不适（CPOT＞7分/NRS＞7分）
4分
2. 舒适度
频感不适（CPOT 5-7分/NRS 4-6分）
3分
（疼痛）
偶感不适（CPOT 2-4分/NRS 2-3分）
2分
无不适（CPOT 0-1分/NRS 0-1分）
科别
评估项目
苏州明基医院
住院危重症患者非计划拔管风险评估表
床号
姓名
出生日期
年龄
性别
病历号
诊断
评估日期与结果
评估内容
分值
得分得分得分得分得分得分得分得分得分得分得分得分得分得分得分
情绪稳定或平静或RASS评分≤3分
0分
1. 情绪、精神、意识、约束
烦躁或紧张或焦虑愤怒（易激惹）或悲哀（拒绝治疗）或恐惧痴呆精神疾病（狂躁、抑郁等）意识模糊或谵妄RASS评分≥+2分
0分
胶布固定或贴膜固定或系带固定或其他
3分
3. 固定方式
（多根导管记录最高贴膜+胶布固定或系带+胶布固定或其他
2分
分）
缝线固定/水囊固定/固定器固定或其他
1分
不理解不配合
3分
4. 健康宣教（清醒患者或家属）
部分理解和配合
2分
完全理解并配合
0分
总评分
护士签名
说明： 1、适用人群：所有留置管道（但不包含留置针、吸氧管）的监护室患者均需评估，全身肌力≤2级，GCS昏迷评分3-8分，RASS≤-4分的患者除外。 2、首次评估频率：患者留置管路2小时内评估。 3、再评估频率：病情变化时、患者情绪变化时、合作程度改变时、管道数量/类型改变时。 4、评估分值：＜6分低危患者，每天评估1次；≥6分高危患者，每班评估1次。

危重患者风险评估单

危重患者风险评估记录单床号：姓名：性别：年龄：住院号：注：Array 1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估;2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成;3、危重患者常规每日进行风险评估1次;4、评估后在“评分”栏内填写评估得分,若患者无任何风险得分则填写“0”;对存在风险患者采取相应护理措施,并在“措施”栏内填写对应序号;同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌;危重患者风险评估依据一、深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险,2分提示中度风险,3—4分提示高度分险,5分或以上提示超高度风险;二、误吸/窒息风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;三、导管滑脱风险评估：<8分提示低度风险,8—12分为中度风险,>12分为高度风险;I类管道：此类管道如稍护理不当,即可直接危及患者生命,迅速造成患者死亡;如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等;II类管道：此类管道如护理不当,可危及患者生命,造成患者死亡;如各类造瘘管、三腔双囊管、T管、Y管等腹内引流管;III类管道：此类管道如护理不当,不会直接危及患者生命,造成患者死亡等严重结果;如尿管、伤口引流管、胃管等,特殊情况除外,如食道手术留置胃管;四、泌尿系感染风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;。

危重病人风险评估表

评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
过敏药物或食物：□未发现 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否 □是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg

危重患者风险评估记录单

危重患者风险评估记录单危重患者风险评估记录单科室：床号：姓名：时间项目压疮跌倒/坠床深静脉血栓误吸/窒息疼痛非计划性拔管泌尿系感染评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施签名：采取护理措施：压疮：①放置警示标识②使用气垫床③每小时翻身④每两小时翻身⑤局部减压⑥保持床单位⑦营养支持⑧其他（请填写）。

跌倒/坠床：①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴⑦其他（请填写）⑧其他（请填写）。

深静脉血栓：①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用间歇充气加压装置⑤使用梯度压力弹力袜⑥使用足底静脉泵⑦其他（请填写）⑧其他（请填写）。

误吸/窒息：①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧其他（请填写）。

疼痛：①采取舒适卧位②健康宣教③冷敷④热敷⑤心理护理⑥理疗⑦通知医生⑧其他（请填写）⑨其他（请填写）。

非计划性拔管：①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识⑥其他（请填写）⑦其他（请填写）。

泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③留置导尿患者每周更换换尿袋1个④保持尿管通畅⑤病情许可前提下，指导患者充足饮水⑥其他（请填写）⑦其他（请填写）。

注：1.本表单适用于病危/病重患者的风险评估。

2.危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。

3.危重患者常规每24小时进行风险评估1次。

4.评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“”。

对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。

评估依据：误吸/窒息风险评估：压疮风险评估（改良Norton评分表）：评估计分标准内容 4分 3分 2分 1分意识状态清醒嗜睡谵妄昏迷营养状况好一般营养不良低蛋白恶液质皮肤状况正常干燥老化轻度水肿或潮湿中度或重度水肿感知能力正常感觉部分丧失，超过表面积1/2 迟钝文章中存在大量格式错误和语法错误，需要进行修正和改写。

高危病人风险评估及护理安全

4.进食后半小时避免吸痰、搬动病人及翻身扣
背。
2019年11月18日星期一
24
6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化，做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，
保持大便通畅。
2019年11月18日星期一
每日一次
告知患者及告知家属
告知
告知并签名告知并签名
上报
报护士长，根报护士长，根逐级报告至护逐级报告至护
据病情报护理据病情报护理部理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施，做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部位皮肤情况，做好记录。
意
识
2019年11月18日星期一
40
护理安全的自我保护
各遵守:
项规不认真交接班,不执行查对制度,而打错
技章术制
针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等
,
操度作严
这些都是极不应该发生的责任错误。
规格
程执
行
2019年11月18日星期一
41
护理安全的自我保护
不随着医学科学的发展，护士不仅
护断理学要受过专业正规的学习和训练，还要在
专业
习拥
实践中，勤奋学习，不断提高和更新自
知有识扎
己的专业知识以适应发展中的工作需要
的。
2019年11月18日星期一
42
护理安全的自我保护

危重患者护理风险评估单

4. 及时正确处理监护仪器报警信息，定时检查使用中监护仪的管道，防止脱落、受压
5. 呼吸机使用过程中旁边备呼吸气囊
6. 转运之前充分评估，对转运途中的风险做出预测，备好急救仪器和设备，并与转运科室取得联系，做好迎接病人的准备
7. 严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对
8. 特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物等使用时严格按要求使用，根据医嘱进行调整
危龄住院号
入院或转入日期年月日诊断
日期
内容
对象
1.病危 2.病重
类型
1.病情变化 2.转运 3.外出检查
病
情
评
估
由普通病例转变成危重症病例：1. 否 2.是
生命体征
T℃
P次/min
R次/min
BP/mmHg
SaO2%
意识精神：1.清楚 2.嗜睡 3.朦胧 4.躁动 5.昏迷 6.烦躁 7.焦虑 8.恐惧
呼吸： 1.吸氧 2.呼吸困难 3.端坐呼吸 4.气管切开 5.气管插管
6.呼吸机辅助
循环： 1.脉律齐 2.脉不齐 3.心脏起搏器 4.其它
营养状况：1.良好 2.中等 3.肥胖 4.消瘦 5.恶病质
自主能力：1.正常 2.全瘫 3.截瘫 4.偏瘫 5.其它
自我照顾能力：1.自理 2.部分依赖 3.完全依赖
9. 快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害
10. 确保病人各输液管道及引流管道的通畅，尤其静脉输注的通畅
11. 切口敷料清洁无渗出，各种问题处理及时
12. 口头抢救医嘱必须复述无误后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱
13. 其他：
责任护士签名

医院危重患者风险评估及防范措施表

□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
□随时观察脑疝的先兆症状，及时配合抢救。
□做好病情监测，血压、尿量、意识等。
□常规抢救药品完好。
□未发生
□发生
患者
安全
□1.跌倒
□2.烫伤
□3.冻伤
□4.坠床
□5.导管滑脱
□6.误吸
□7.自伤
□8.其他
□床头警示，宣教告知,行动有陪伴，勤巡视.
□床头警示，宣教告知,温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃,勤巡视。
□床头警示，宣教告知,使用冰枕、冰垫等，勤观察，勤巡视。
□床头警示，加床栏，必要时保护性约束，宣教告知,勤巡视。
□宣教告知,妥善固定导管，移动患者时注意导管位置，勤巡视。
□床头抬高，30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□加强看护，各班认真交接。
□未发生
□发生
心理
因素
□1.恐惧
□2.愤怒
□3.焦躁
危重患者风险评估及防范措施表
科室：床号：姓名:性别：
年龄：住院号：诊断：
内容
项目
风险评估
防范措施
效果评价
病情
变化
□1.猝死
□2.窒息
□3.出血
□4.昏迷
□5.脑疝
□6.休克
□7.其他
□按照护理级别按时巡视患者，落实基础护理措施。
□及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时。
□4.悲伤
□5.其他
□帮助患者适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□尽量满足患者需求，耐心解释，取得配合。
□了解其心理动态及情绪波动的原因。
□做好心理疏导，增进患者战胜疾病的信心。

危重患者风险评估评分表

危重患者风险评估评分表
危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表(成人)
科别姓名年龄性别床号住院号诊断
评分评估日期
监测指标
0123
对声音对疼痛意识清楚无反应有反应有反应
体温35.1-36或?35或36.1-38——o(C)38.1-38.5?38.6
脉搏41-50或?40或51-100,130(次/分)101-110111-130
收缩压71-80101-19981-100?70(mmHg)或?200
评估总分
备注:
1.评估说明:
MEWS:0-4分有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措施MEWS:5-9分病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时行专科ICU监护MEWS:,9分病情极危，有死亡危险，应严密监护，迅速采取抢救措施，进ICU监护2.评估要求: 病危、病重住院患者每班评，其他有病情变化随时评估。

117。

危重患者风险评估

危重患者风险评估危重患者风险评估是一种医疗管理工具，旨在评估危重患者的风险水平，以便医疗团队能够采取适当的措施来预防和处理患者可能面临的潜在风险。

本文将详细介绍危重患者风险评估的标准格式及其相关内容。

一、背景介绍危重患者指的是那些由于疾病或者创伤而需要密切监护和高度专业护理的患者。

由于其病情严重，危重患者面临着多种风险，如感染、休克、呼吸衰竭等。

因此，对危重患者进行风险评估是确保其安全和提供高质量护理的重要步骤。

二、标准格式危重患者风险评估应包括以下几个方面的内容：1. 患者基本信息在评估表的开头，应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息有助于惟一标识患者并进行后续的记录和跟踪。

2. 评估项目危重患者风险评估应包括多个评估项目，以全面了解患者的风险状况。

常见的评估项目包括但不限于以下几个方面：a. 生命体征评估：包括体温、心率、呼吸频率、血压等指标的测量和记录。

b. 疾病严重程度评估：如APACHE II评分、SOFA评分等，用于评估患者的疾病严重程度和预后。

c. 疼痛评估：使用疼痛评分工具（如VAS评分）评估患者的疼痛程度。

d. 意识状态评估：使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）等工具评估患者的意识状态。

e. 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、BMI、血清蛋白等指标的测量和记录。

f. 肌肉骨骼评估：评估患者的肌力、关节活动度等，以便及早发现和处理可能的肌肉骨骼问题。

g. 导尿评估：评估患者是否需要导尿，以及导尿管留置时间和相关并发症的发生情况。

h. 导管评估：评估患者是否有导管留置，如中心静脉导管、气管插管等，以及相关并发症的发生情况。

3. 评估结果根据评估项目的结果，对患者的风险水平进行评估和分类。

通常可以将风险分为低风险、中风险和高风险三个等级，以便医疗团队能够针对不同风险水平采取相应的预防和处理措施。

4. 预防和处理措施根据患者的风险水平，制定相应的预防和处理措施。

这些措施可以包括但不限于以下几个方面：a. 感染预防：包括手卫生、使用抗生素的合理应用、导管相关感染的预防等。

危重患者风险评估及预防措施

危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号住院号诊断护理措施评估执行时间护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。

2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。

3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。

4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。

5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。

6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。

7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。

8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。

9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。

10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。

2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。

3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。

危重病人的风险评估

2019/8/20
38
2．避免误吸、
窒息病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸。
2019/8/20
6
预防是解决危机的最好方法
野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”
预防危机是危机管理的起点，危机最主要的目的是避免危机产生，因此，“预
防是解决危机的最好方法。”
第四条பைடு நூலகம்士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责
第五条护士应当关心爱护患者，保护患者的隐私
第六条护士发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施
2019/8/20
18
危重病人病情观察不到位
风险评估
不能为医生及时提供病人的病情变化，延
误了宝贵的抢救时机
2019/8/20
A项：急性生理学评分（APS）（见图） B项：年龄评分（见表） C项：慢性健康状况（CPS）
GCS评分（见表）
2019/8/20
22
急性生理参数评分表
2019/8/20
23
年龄记分表
年龄（岁） ≤44 分值（分） 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
≥75 6
慢性健康状况（cps）指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值为2-5分。非手术或急诊手术者加5分，选择性手术加2分。

危重患者评估单

危重患者风险评估表
科室：日期评估内容对象类型 1.病危 2.病重 1 征 T: P: R: BP: SaO2: ℃ 次/min 次/min / mmhg ％评估日期评估选项评估选项
2.是
意识精神1.清楚2.嗜睡3.朦胧 4.躁动5.昏迷6.烦躁7.焦虑8.恐惧病情评估中枢神经系统:1.颅脑损伤、脑血管疾病2.瞳孔大小、3、对光反应、4.眼球运动 5.Glasgow评分：①14-15分为正常；②8-13分为意识障碍 ③≤7分为浅昏迷④ ＜3分为深昏迷呼吸系统：1.呼吸频数2.脉搏氧饱和度3.两肺呼吸音4.人工气道的种类、深度、固定及气囊情况5.血气分析情况6.胸腔闭式引流：①置管深度及部位②引力水柱波动情况③引流物情况、性状心血管系统：1.有无皮肤湿冷2.毛细血管充盈时间泌尿系统：1.尿量 2.颜色消化系统：1.大便次数2.大便性状3.有无呕吐：性状、量、颜色直肠温度（℃）：①≥41②39-40.9③38.5-39.9④36-38.4⑤34-35.5⑥32-33.9⑦ 30-31.9⑧≦29.9 平均动脉压(mmHg)：①≥160②130-159③110-129④70-109⑤50-69 ⑥≦49 心率(次/分）：①≥180②140-179③110-139④70-109⑤55-69⑥40-54⑦≦39 呼吸频率(次/分）：①≥50②35-49③25-34④12-24⑤10-11⑥6-9 急性生理参数评估 ⑦≦5 动脉血PH：①≥7.7②7.6-7.69③7.5-7.59④7.33-7.49⑤7.25-7.32⑥7.15-7.24 ⑦<7.15 血清钠(mmol/L)：①≥180②160-179③155-159④150-154⑤130-149⑥120-129 ⑦ 111-119⑧≦110 血清钾(mmol/L)：①≥7②6-6.9③5.5-5.9④3.5-5.4⑤3-3.4⑥2.5-2.9⑦<2.5 血清肌酐(mmol/L)：①≥3.5-3.4②1.5-1.9③0.6-1.4④<0.5 血细胞比容(%)：①≥60②50-59.9③46-49.9④30-45.9⑤20-29.9 ≤20白细胞总数10^9/L)：①≥40②20-39.9③15-19.9④3-14.9⑤1-2.9⑥<1 血清HCO3-（mmol/L）:①≥52②41-51.9③32-40.9④22-31.9⑤18-21.9⑥15-17.9 ⑦<15 年龄慢性健康状况合计（岁）①≦44②45-54③55-64④65-74⑤≥75 1.有无严重器官功能不全或免疫抑制者 2.非手术或急诊手术者加5分 3.选择性手术加2分

危重病人的评分

Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 状态有攻击性非常躁动躁动焦虑不安焦虑警觉但安静昏昏欲睡临床症状有暴力行为试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴身体激烈移动，无法配合呼吸机焦虑紧张但身体只有轻微的移动清醒自然状态没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23
分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评分表
分项感知机体对压力所引起的不适感的反应能力潮湿皮肤处于潮湿状态的程度
1. 完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。
1. 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。 1. 卧床不起限制在床上。
镇静评估
1. Ramsay 评分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
4.镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS)
Ramsay 评分
分值 1 2
状态清醒清醒清醒睡眠睡眠睡眠
临床症状焦虑和易激惹，或不安，或两者都有能合作，定位感好，平静只对指令应答对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
卧床患者截瘫患者评估发生大小便失禁患者压疮的高大手术后患者危人群营养不良危重病患者意识不清患者
危机分度 •≤12分为高度危机；评估压疮 •13~14分中度危机；危险的程 •15~17分轻度危机；度如何 •≥18分无危机； •注：评分≤18分，建议采取预防措施。