门诊及手术室外麻醉、镇静、镇痛精品课件
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门诊及手术室外麻醉、镇静、镇痛
曲张静脉切除术
耳部手术
肌松药
吸入麻醉药 空气进入胃肠道 抗胆碱酯酶药
较早进食
全身性低血压 迷走神经兴奋
防治PONV指南
危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物
低风险 20％ 1个危险因素 未预防性用药
中度风险 40％ 2个危险因素 1种止吐药
高风险 60％ 3个危险因素 2种止吐药
• 预防
–镇静不宜过深，维持气道通畅 –适当的监测 –专业人员在场负责给药和监护
术后管理
• 疼痛 • 麻醉后恶心和呕吐
– 门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者 术后住院的主要原因 –好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗 啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜 手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低 血压或低氧血症 –治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂
– 总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉 (1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268) – 另一影响因素是手术时间的长短，短于1h 的 手术，围术期并发症发生率为1:155， 而长于3h为1:35
• 并发症
–促成与麻醉相关并发症的最常见因素
• 气道梗阻 • 误吸 • 支气管痉挛 • 严重心律紊乱
• 应用范围
– 消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术
– 各种血管造影、介入性诊断及治疗
– 牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石 – 体表包块和病灶切除及其它整容外科手术 – 关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术 – 膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术
– 经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术
– 局部和区域麻醉需要镇静的病人 – ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人
门诊及手术室外麻醉课件
学习交流PPT
9
门诊手术种类
普外科：
脓肿切开引流 痔、瘘修补 乳房活检 疝修补 淋巴结活检 趾甲手术 腹腔镜胆囊切除
眼科：
白内障手术 眼板腺切除术
鼻泪管再通 斜视矫正术 眼压测量
妇科：
巴氏腺囊肿切除 活检、刮宫术 宫腔镜检查 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术
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10
泌尿科：
包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术
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15
2、术前准备
• 麻醉前访视 • 禁食禁饮 • 用药情况
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16
麻醉选择与麻醉管理
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17
• 麻醉药物选择原则
• 麻醉诱导迅速平稳 • 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 • 术后恢复迅速完全 • 无或低麻醉并发症 • 良好的术后镇痛作用
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18
• 术前用药
• 孕后年龄小于60周的早产儿需气管插管全麻者 • 术后当晚家中缺乏可负责任的成人护理的患者。
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13
麻醉前准备
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14
1、术前检查
• 根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知 病人到达医院的时间、穿合适服装、禁食时间、 手术持续时间
• 必需的实验室检查（40岁以下既往健康成人不 作为常规）包括血常规、尿常规，对40岁以上 或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线 检查、测定凝血功能、血清电解质等
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20
区域麻醉
• 蛛网膜下隙阻滞 • 硬脊膜外阻滞 • 周围神经阻滞
• 局部静脉麻醉 • 臂丛阻滞
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术后管理
手术室外病人麻醉ppt课件
c.全麻病人除上述监测项目外，应至少 监测以下项目中的一种以便连续评估病人 循环功能：触诊脉搏、听诊心音、直接动 脉压监测、超声周围血管博动监测、脉搏 血氧饱和度监测。
精选
18
监测体温
目的：维持麻醉过程中病人合适的体温。
方法：对于预计麻醉过程中可能出现体 温波动或先期出现体温变化的病人均应 进行体温监测。
精选
11
8）应备有装载除颤仪、急救药物及其它必要的 心肺复苏设备的急救车。
9）应有受过专业训练的人员以便辅助麻醉医师 的工作，同时应备有可靠的通讯联络设备以便寻 求协助。
10）应注意阅读该场所内的所有安全条例及设 备操作规程。
11）应有安全合理的麻醉后处理。除麻醉医师 外，应有足够的受过专业训练的工作人员以及必 要的设备以便确保病人安全的转送至麻醉后恢复 室。
精选
10
5）充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的 需要，应备有备用电源。如需在“潮湿场所” （如膀胱镜检查室、关节镜检查室或分娩室）实 施麻醉，应备有独立的绝缘电路及漏电断电保护 器。
6）充分的照明设施，最好备有用电池供电的照 明设施。
7）应有足够的空间以便放置必要设备及利于人 员操作，同时应使麻醉医师在必要时可以迅速靠 近病人、麻醉机及监护设备。
精选
19
五、气管、支气管镜检查
1.分急诊和择期两类：择期主要用于肺和呼吸 道疾病的诊断，急诊多为气道异物取出，且多 用于小儿，危险性大。气道内异物对通气功能 的影响取决于异物的大小、位置、性质及存留 的时间，可继发窒息、肺不张、肺炎等并发症。 患者可表现为紫绀、鼻翼扇动、吸气性三凹征， 随时都会威胁生命。
四．监测注意事项：1.MRI扫描时心电图对心肌 缺血的诊断没有意义。2.血压监测由于管道延长 可使读数低于实际值。3.由于存在皮肤灼伤的可 能性，不适用温度探头。
精选
18
监测体温
目的：维持麻醉过程中病人合适的体温。
方法：对于预计麻醉过程中可能出现体 温波动或先期出现体温变化的病人均应 进行体温监测。
精选
11
8）应备有装载除颤仪、急救药物及其它必要的 心肺复苏设备的急救车。
9）应有受过专业训练的人员以便辅助麻醉医师 的工作，同时应备有可靠的通讯联络设备以便寻 求协助。
10）应注意阅读该场所内的所有安全条例及设 备操作规程。
11）应有安全合理的麻醉后处理。除麻醉医师 外，应有足够的受过专业训练的工作人员以及必 要的设备以便确保病人安全的转送至麻醉后恢复 室。
精选
10
5）充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的 需要，应备有备用电源。如需在“潮湿场所” （如膀胱镜检查室、关节镜检查室或分娩室）实 施麻醉，应备有独立的绝缘电路及漏电断电保护 器。
6）充分的照明设施，最好备有用电池供电的照 明设施。
7）应有足够的空间以便放置必要设备及利于人 员操作，同时应使麻醉医师在必要时可以迅速靠 近病人、麻醉机及监护设备。
精选
19
五、气管、支气管镜检查
1.分急诊和择期两类：择期主要用于肺和呼吸 道疾病的诊断，急诊多为气道异物取出，且多 用于小儿，危险性大。气道内异物对通气功能 的影响取决于异物的大小、位置、性质及存留 的时间，可继发窒息、肺不张、肺炎等并发症。 患者可表现为紫绀、鼻翼扇动、吸气性三凹征， 随时都会威胁生命。
四．监测注意事项：1.MRI扫描时心电图对心肌 缺血的诊断没有意义。2.血压监测由于管道延长 可使读数低于实际值。3.由于存在皮肤灼伤的可 能性，不适用温度探头。
门诊及手术室外麻醉ppt课件
02
门诊麻醉的流程与技术
麻醉前评估
评估患者病史
了解患者是否有过敏史、慢性疾 病、家族遗传病史等，以便制定
合适的麻醉方案。
评估患者身体状况
对患者进行体格检查，评估其心肺 功能、肝肾功能、营养状况等，以 确保患者能够耐受麻醉。
实验室检查
根据需要，进行必要的实验室检查 ，如血常规、凝血功能、心电图等 ，以进一步了解患者的身体状况。
手术室外麻醉的安全性和有效性。
研发新的麻醉技术
02
加强科研力度，研发新的麻醉技术，提高手术室外麻醉的效率
和安全性。
拓展应用范围
03
探索手术室外麻醉在更多领域的应用，如疼痛治疗、重症监护
等，提高医疗服务水平。
05
门诊及手术室外麻醉的 伦理与法律问题
门诊及手术外麻醉的伦理原则
尊重自主性原则
尊重患者的自主选择权，确保 患者在麻醉前充分了解麻醉风
指导患者康复
向患者及其家属提供康复 指导，如饮食调理、活动 锻炼等，促进患者尽快康 复。
03
手术室外麻醉概述
手术室外麻醉的定义与特点
01
手术室外麻醉是指在手术室以外 的场所进行的麻醉，如门诊手术 、日间手术等。它具有时间短、 操作简便、恢复快等特点。
02
手术室外麻醉需要麻醉医生根据 患者的具体情况，选择合适的麻 醉药物和麻醉方式，确保患者在 短时间内安全地完成手术。
手术室外麻醉的失败案例分析
失败案例一
某医院手术室外麻醉实施过程中 出现意外，导致患者死亡。
失败案例二
某医院手术室外麻醉在胆囊切除 手术中应用，患者术后出现严重
并发症。
失败案例三
某医院手术室外麻醉在关节置换 手术中应用，患者术后出现感染
手术室外的麻醉PPT课件
麻醉适应症和术前准备 原则上为所有需要麻醉的患者提供麻醉服务，术
前常规禁饮食，问清病史。
实施流程
1：门诊医师根据手术需要和患者意愿决定是否 申请麻醉。
2：需要申请麻醉的门诊患者（无痛人流、无痛 Leep刀锥切术、无痛诊刮、无痛射频、无痛取环、 无痛高频治疗···）到门诊收费处交费等待。
麻醉方法
1：芬太尼0.8---1.5ug/kg,iv,约2—3分后缓慢静 注,丙泊酚1---2mg/kg（建议两药不要同时选最 大量），密切观察生命体征及呼吸动度，及时解 除呼吸道梗阻，预防缺氧的发生。
2：芬太尼0.8---1.5ug/kg,iv依托咪酯0.2— 0.3mg/kg iv密切观察生命体征及呼吸动度，及 时解除呼吸道梗阻，预防缺氧的发生.
实施流程
1：门诊医师根据需要和患者意愿决定是否申请麻 醉，并为需要麻醉的患者开具检查缴费单和麻醉 缴费单。约定手术时间，并作相关检查。
2:麻醉医师应仔细询问患者情况（一般病史、既 往史、手术过敏史）根据情况进行评定：ASA I— II级，无明显心肺异常的及无严重过敏的患者可 直接约定麻醉、手术时间，同时与患者签署《麻 醉知情同意书》和《麻醉、精神药品使用知情同 意书》，并开具处方。ASA III级患者完善相关检 查后再决定是否进行麻醉，如需更改手术时间， 麻醉医师应及时与内镜医师进行必要的沟通.
手术室外的麻醉
手术室外的麻醉包括：
1：妇产科门诊的短小手术 2：内镜检查 3：神经内外科介入治疗 4：射频治疗、CT、MRI的检查 5：······
1：妇产科门诊的短小手术
手术及麻醉的特点
1：种类多、时间虽短但刺激强度大。 2: 患者多为年轻女性，情绪紧张。 3：手术室空间狭小，抢救难度大
前常规禁饮食，问清病史。
实施流程
1：门诊医师根据手术需要和患者意愿决定是否 申请麻醉。
2：需要申请麻醉的门诊患者（无痛人流、无痛 Leep刀锥切术、无痛诊刮、无痛射频、无痛取环、 无痛高频治疗···）到门诊收费处交费等待。
麻醉方法
1：芬太尼0.8---1.5ug/kg,iv,约2—3分后缓慢静 注,丙泊酚1---2mg/kg（建议两药不要同时选最 大量），密切观察生命体征及呼吸动度，及时解 除呼吸道梗阻，预防缺氧的发生。
2：芬太尼0.8---1.5ug/kg,iv依托咪酯0.2— 0.3mg/kg iv密切观察生命体征及呼吸动度，及 时解除呼吸道梗阻，预防缺氧的发生.
实施流程
1：门诊医师根据需要和患者意愿决定是否申请麻 醉，并为需要麻醉的患者开具检查缴费单和麻醉 缴费单。约定手术时间，并作相关检查。
2:麻醉医师应仔细询问患者情况（一般病史、既 往史、手术过敏史）根据情况进行评定：ASA I— II级，无明显心肺异常的及无严重过敏的患者可 直接约定麻醉、手术时间，同时与患者签署《麻 醉知情同意书》和《麻醉、精神药品使用知情同 意书》，并开具处方。ASA III级患者完善相关检 查后再决定是否进行麻醉，如需更改手术时间， 麻醉医师应及时与内镜医师进行必要的沟通.
手术室外的麻醉
手术室外的麻醉包括：
1：妇产科门诊的短小手术 2：内镜检查 3：神经内外科介入治疗 4：射频治疗、CT、MRI的检查 5：······
1：妇产科门诊的短小手术
手术及麻醉的特点
1：种类多、时间虽短但刺激强度大。 2: 患者多为年轻女性，情绪紧张。 3：手术室空间狭小，抢救难度大
手术室外麻醉课件
肥胖患者的麻醉管理
术前评估：了解肥胖对麻醉的影响 麻醉选择：根据手术需要选择合适的麻醉方法 术中管理：确保患者安全和手术顺利进行 术后恢复：关注患者术后恢复情况，预防并发症发生
合并症患者的麻醉管理
术前评估：了解患者的病史、用药史、手术史等，评估患者的身体状 况
麻醉前准备：做好麻醉前的准备工作，如备好麻醉药品、麻醉机等
恶心和呕吐：麻醉药物可导致恶心和呕吐，需及时给予止吐药物和治疗。
意识障碍和昏迷：麻醉药物可导致意识障碍和昏迷，需密切监测并及时处理。
恶心和呕吐
常见原因：多种因 素导致，如手术刺 激、麻醉药物等
处理方法：预防为 主，如术前禁食、 使用止吐药等；如 发生恶心呕吐，可 适当改变体位，吸 氧等
预防措施：针对不 同手术，选择适当 的麻醉方法和药物
单击此处添加标题
处理方法：对于苏醒延迟和意识障碍的处理，首先需要找出原因并采取相应的治疗措施。例如，如 果是因为麻醉药物的过量使用，可以给予拮抗药物或促进代谢的药物。如果是因为脑部缺氧，需要 给予吸氧等支持治疗。同时，密切监测患者的生命体征，保持呼吸道通畅，防止发生并发症。
单击此处添加标题
预防措施：为了预防苏醒延迟和意识障碍的发生，可以采取以下措施：严格掌握麻醉药物的用量和 使用方法；充分了解患者的基础疾病和既往病史；手术过程中保持患者的循环系统和呼吸系统的稳 定；术后密切观察患者的意识状态和生命体征等。
注意事项：避免用 力咳嗽、咳痰，防 止吸入呕吐物导致 窒息或肺部感染等
苏醒延迟和意识障碍
单击此处添加标题
定义：苏醒延迟是指患者从麻醉状态恢复到清醒状态所需的时间超过正常范围。意识障碍是指患者 处于一种神志不清或意识模糊的状态。
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门诊手术麻醉处理课件
2 如腹腔镜手术、
关节镜手术等
3 全身麻醉：适
用于大手术， 如心脏手术、 脑部手术等
麻醉操作流程
01
术前评估：了解患者身体状 况、过敏史等
02
麻醉选择：根据手术类型、 患者情况选择合适的麻醉方
式
03
麻醉实施：按照麻醉方案进 行麻醉操作
04
麻醉监测：实时监测患者生 命体征，确保麻醉安全
05
术后护理：指导患者术后注 意事项，确保患者安全恢复
椎管内麻醉：通 过药物作用使患
4 者椎管内神经传 导受阻，适用于 腰部以下手术
静脉麻醉：通过 药物作用使患者
5 静脉麻醉，适用 于小手术或辅助 全身麻醉
麻醉作用机制
麻醉药物通过作用于中枢神经系 统，阻断疼痛信号传递
麻醉药物通过作用于外周神经系 统，阻断疼痛信号传递
麻醉药物通过作用于自主神经系 统，调节血压、心率等生理功能
3
常见并发症
01
呼吸抑制：麻醉过程中可能出现 呼吸困难或呼吸暂停
03
过敏反应：部分患者可能对麻醉 药物产生过敏反应，出现皮疹、 呼吸困难等症状
05
麻醉后遗症：部分患者在麻醉后 可能出现头痛、头晕、恶心等症 状，持续时间较长。
02
血压下降：麻醉过程中可能出现 血压下降，导致头晕、恶心等症 状
04
局部麻醉药中毒：局部麻醉药使 用不当可能导致中毒，出现头晕、 恶心、呕吐等症状
03
心理支持：如何应对术后焦虑、恐惧等情绪
04
康复指导：如何进行术后康复训练，如呼吸训练、肌肉训练等
麻醉药物通过作用于免疫系统， 减轻炎症反应和疼痛感
麻醉风险及预防
麻醉风险：呼吸 抑制、循环衰竭、
关节镜手术等
3 全身麻醉：适
用于大手术， 如心脏手术、 脑部手术等
麻醉操作流程
01
术前评估：了解患者身体状 况、过敏史等
02
麻醉选择：根据手术类型、 患者情况选择合适的麻醉方
式
03
麻醉实施：按照麻醉方案进 行麻醉操作
04
麻醉监测：实时监测患者生 命体征，确保麻醉安全
05
术后护理：指导患者术后注 意事项，确保患者安全恢复
椎管内麻醉：通 过药物作用使患
4 者椎管内神经传 导受阻，适用于 腰部以下手术
静脉麻醉：通过 药物作用使患者
5 静脉麻醉，适用 于小手术或辅助 全身麻醉
麻醉作用机制
麻醉药物通过作用于中枢神经系 统，阻断疼痛信号传递
麻醉药物通过作用于外周神经系 统，阻断疼痛信号传递
麻醉药物通过作用于自主神经系 统，调节血压、心率等生理功能
3
常见并发症
01
呼吸抑制：麻醉过程中可能出现 呼吸困难或呼吸暂停
03
过敏反应：部分患者可能对麻醉 药物产生过敏反应，出现皮疹、 呼吸困难等症状
05
麻醉后遗症：部分患者在麻醉后 可能出现头痛、头晕、恶心等症 状，持续时间较长。
02
血压下降：麻醉过程中可能出现 血压下降，导致头晕、恶心等症 状
04
局部麻醉药中毒：局部麻醉药使 用不当可能导致中毒，出现头晕、 恶心、呕吐等症状
03
心理支持：如何应对术后焦虑、恐惧等情绪
04
康复指导：如何进行术后康复训练，如呼吸训练、肌肉训练等
麻醉药物通过作用于免疫系统， 减轻炎症反应和疼痛感
麻醉风险及预防
麻醉风险：呼吸 抑制、循环衰竭、
手术室外麻醉终稿PPT课件
赤峰宁城县中心医院麻醉手术科
5
介入室
赤峰宁城县中心医院麻醉手术科
6
介入和血管造影检查
• 一般血管造影无需进行麻醉，由于病人禁食和造影剂的
渗透性利尿作用，麻醉中应根据病人情况充分补充液体。 监护仪和输液管道可延长，便于影像仪移动。
• 如需过度通气以降低脑血流和颅内压最好采用气管插管 机械通气，而一般不使用喉罩。麻醉选择应当考虑病人
赤峰•宁城5.患县中者心多医，院熟麻悉醉时手间术短科。
4
诊疗技术本身的危险性
• 1.脏器穿孔：食管镜、直肠镜等检查中有可 能造成脏器穿孔意外。
• 2.血管壁损伤：心导管插入或动脉穿刺有可 能引起严重出血，也可引起气栓、严重心律 失常和感染等意外。
• 3.动脉瘤破裂：加压注射造影剂时，可导致 动脉瘤破裂及其造影剂不良反应。
血容量和氮质血症的病人应适当补液，肾功能障碍患者应特别 注意。服用二甲双胍的病人要求停药48小时后再行造影检查。
• 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）中，球囊扩张时会发生短暂
的冠状动脉阻塞。经冠状动脉注射硝酸甘油后常可减轻冠状动 脉痉挛。
• 介入中心吸引器、充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的
赤峰宁城需县要中。心医院麻醉手术科
• 5：胃镜通过咽部时刺激强度最大，肠镜通过脾曲、肝曲时刺激 强度最大，镜子牵拉乙状结肠时的疼痛也较大。
• 6：应与操作医师密切沟通，了解手术进程。
• 7：术后记录用药情况，询问患者是否有其它不良反应，以便总 结提高！
• 8:手术结束后，患者保持侧卧位观察，注意维持呼吸道通畅。
赤峰宁城县中心医院麻醉手术科
• 3：胃镜检查麻醉诱导后下颌松动易造成牙垫脱落，诱导 时应有专人进行牙垫的保护，或者使用带绷带的防脱落牙 垫，牙垫不要上太早。术中患者出现体动或呛咳时也应注 意防止牙垫脱落而造成对检查镜的损伤。
【实用资料】镇静与镇痛PPT
诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异 常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑
谵妄-治疗
及早的判断 及时的处理 避免不适当的镇静与镇痛
加重谵妄症状、加深意识障碍 但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须
给药予以控制，防止意外发生 常用药物
氟哌啶醇 咪唑安定 奋乃静
氟哌啶（氟哌利多）
感染 术中知晓 偶见过敏反应 偶有患者无效 异丙酚输注综合征
Propofol infusion sysdrome(PIS)
定义：长时间（48-72h后），大剂量（46ug/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢 紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢 性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变 性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功 衰等
Propofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated PbarmacokineticPbarmacodynamic Model
2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,Inc
丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐 氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺
素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效， 10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间 3h~6h 氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在 24h内基本排出 1970年得到 FDA批准，作为抗恶心呕吐 药、 全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床
兴奋作用
谢谢观看！
感谢观看
痫发作。 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管 ➢ 防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐 减量
谵妄-治疗
及早的判断 及时的处理 避免不适当的镇静与镇痛
加重谵妄症状、加深意识障碍 但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须
给药予以控制，防止意外发生 常用药物
氟哌啶醇 咪唑安定 奋乃静
氟哌啶（氟哌利多）
感染 术中知晓 偶见过敏反应 偶有患者无效 异丙酚输注综合征
Propofol infusion sysdrome(PIS)
定义：长时间（48-72h后），大剂量（46ug/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢 紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢 性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变 性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功 衰等
Propofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated PbarmacokineticPbarmacodynamic Model
2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,Inc
丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐 氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺
素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效， 10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间 3h~6h 氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在 24h内基本排出 1970年得到 FDA批准，作为抗恶心呕吐 药、 全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床
兴奋作用
谢谢观看！
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痫发作。 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管 ➢ 防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐 减量
门诊手术病人麻醉(精品PPT)
也与麻醉、手术医师观念的改变、更理想麻 醉药的出现以及外科无创技术的开展密切相关。
综上所述，积极发展昼间手术门诊或入院 当天手术（morning admission surgery）业务， 既有利于病人尽早手术和减轻医疗费用负担，还 有显著的社会和经济效益。
门诊麻醉对象
选择非住院病人麻醉手术的条件主要是什 么？有没有不能行门诊手术的患者？
bleed excessively? 15，Do you drink excessive amounts of alcohol?
16 ， Have you ever had liver disease or been jaundiced?
17，Are you allergic to anything? 18，Are you taking any drugs or medication? 19，Do you have any loose or false teeth? 20，Do you usually wear contact lenses?
2，成人
（1）ASA III-IV级病人,术后需较长时间监护和治疗 （2）伴有明显呼吸系统疾患的病人(肥胖) （3）复杂手术术后需行镇痛者 （4）伴有明显发热、喘息、鼻腔充血以及咳嗽的病人
麻醉相对禁忌症
孕妇及哺乳期妇女； ECG严重异常； 严重阻塞性肺部疾患； 鼾症、过度肥胖； 休克； 年龄>70岁
与住院患者接受麻醉时的要求相同
(2) 术前用药
麻醉前是否应该使用药物促进胃排空或改变胃液酸度及胃容量？
对于不存在特殊风险的患者，目前不推荐常规使用这些药物。 特殊风险的患者
1、糖尿病患者伴有自主神经功能紊乱或胃无力症 2、食管裂孔疝 3、胃食管反流史 4、妊娠 5、显著肥胖 6、急腹症 7、当前正在使用或滥用阿片类药
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– 将内镜插至十二指肠降段，由内镜活检孔插入造影管 至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作胆胰管X线 造影、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌 功能测定等检查
– 此外，可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、 胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫 取出术等治疗
上述两项都不能达到
恶心与呕吐
2分
极少
1分
中度
0分
严重
疼痛
2分
极少
1分
中度
0分
严重
手术出血
2分
极少
1分
中度
0分
严重
可修改 欢迎下载
• 并发症
– 总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉 (1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268)
– 另一影响因素是手术时间的长短，短于1h 的 手术，围术期并发症发生率为1:155， 而长于3h为1:35
注意事项，及需要帮助时联系地点和人员 – 必须由有负责能力的成人护送并在家照看
可修改 欢迎下载
Chung评分系统-PADSS 评分系统
血流动力学稳定性 2分
BP<15%基础MAP值
1分
BP为15%~30%基础MAP值
0分
BP>30%基础MAP值
步行
2分
定向准确且步态稳健
1分
定向准确或者步态稳健
0分
2、术前准备
• 麻醉前访视 • 禁食禁饮 • 用药情况
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麻醉科门诊
• 麻醉须知 • 放录像
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麻醉选择与麻醉管理
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• 麻醉药物选择原则
– 麻醉诱导迅速平稳 – 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 – 术后恢复迅速完全 – 无或低麻醉并发症 – 良好的术后镇痛作用
危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物
低风险
20％ 1个危险因素 未预防性用药
中度风险
40％ 2个危险因素 1种止吐药
高风险
60％ 3个危险因素 2种止吐药
极高风险
>80％ >4个危险因素 3种止吐药复合其它手段
止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）
乳房切除术 基底细胞瘤切除 唇裂修补术 耳成形术 疤痕切除术 植皮术
儿外科：
包皮环切术 睾丸引降固定术
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不适于非住院手术麻醉
• 伴有尚未诊断清楚的病人 • ASAⅢ级以上病人 • 气道困难，不易气管内插管 • 早产以及伴呼吸道疾病的小儿 • 手术出血量大 • 术后严重疼痛 • 凝血功能障碍 • 擅用药物者
门诊及手术室外 麻醉、镇静、镇痛
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• 门诊手术
– Ambulatory surgery, Day cases – Outpatient surgery – Day surgery – Morning admission surgery
• 门诊手术中心
– Ambulatory surgery centers, ASCs
动-静脉瘘手术
神经切除术
乳房活检 疝修补 淋巴结活检 趾甲手术 腹腔镜胆囊切除 外瘘切除术
眼科：
白内障手术 眼板腺切除术 冷冻治疗 眼球摘除术 眼睑手术
斜视矫正术
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眼压测量
妇科：
巴氏腺囊肿切除 活检术 刮宫术 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术 宫腔镜检查
骨科：
关节镜手术 骨活检术 囊肿切除术 腕管松解术 闭合复位 清创术 截肢术 神经节切除术
PCS)和医生控制镇静 – 静脉给药在成人较普遍 – 儿童肠道给药易于接受
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• 丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 • 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，
可作为术前用药 • 芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药 • 瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，
是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注 负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/ kg·min，用于MAC具有显著的优点
–好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗 啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜 手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低 血压或低氧血症
–治疗：吸氧，5-可H修T改3受欢迎体下载拮抗剂
引起术后恶心和呕吐的因素
病人相关因素
肥胖
妊娠 晕动病史
既往术后呕吐病史 饱胃 焦虑 女性 月经周期的4-5天 糖尿病 年龄（2岁以下很 少见）
手术操作
相关麻醉药物
其他因素
斜视矫正术
腹腔镜手术 扩张宫颈及刮宫术
依托咪酯
氯胺酮 阿片类药物
术中血液进入胃 肠道
未控制的疼痛
体位变化过快
睾丸固定术 曲张静脉切除术
耳部手术
N2O 肌松药 吸入麻醉药 空气进入胃肠道 抗胆碱酯酶药
较早下床活动 较早进食
全身性低血压 迷走神经兴奋
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防治PONV指南
5~10mg/70kg 静注/肌注 成人4~10mg静注 儿童0.5~1.0mg/kg静注 成人1~4mg/40~80kg静注 儿童0.1mg/kg静注
10~25mg/70kg 静注/肌注
可修改 欢迎经下皮载给予0.5mg,3天以上
恢复三个阶段
• 早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症 高发期，严密监护
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• MAC的监测
– 血压、心率和心电图是基本要求 – 监测镇静水平
• Ramsay评分 • 警惕性／镇静评分(OAA/S) • 镇静目测类比评分(VAS) • 脑电图-双频指数(EEG-BIS)
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• MAC恢复期管理及离院标准
– 生命体征平稳至少1h – 定向力恢复正常 – 能自主行走且不伴头晕 – 仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应 – 由麻醉和手术医师共同签署术后回家期间
三方面因素：
治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求
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美国门诊手术比例
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 1
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门诊手术 住院手术
门诊手术的优点
• 缩短了择期手术预约的时间 • 治疗周期短 • 降低创口感染率 • 减少病人（特别儿童）的心理压力 • 减少术后并发症 • 节省费用
–镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺 –止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、
罗非昔布、酮洛酸 –α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等 –吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等 –拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等
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• 给药方式
– 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等 – 间断性分次给药和连续泵入 – 病人自控镇静 (patient controlled sedation,
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区域麻醉
• 蛛网膜下隙阻滞 • 硬脊膜外阻滞 • 周围神经阻滞
–局部静脉麻醉 –臂丛阻滞
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监测下的麻醉处理 （Monitored anesthesia care）
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• MAC定义（ASA）
– 是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下， 需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务， 监护 控制病人的生命体征，并根据需要适当给予 麻醉药或其他治疗
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泌尿科：
包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术
内科：
血管造影术
皮肤科：
皮肤病变切除术 激光治疗
口腔科：
下颌骨骨折复位 牙齿矫形术 TMJ关节镜检查
胸外科：
食管扩张术 起博器换电池
血液科：
骨髓活检术 腰穿
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耳鼻喉科：
整形外科：
腺样体切除术 异物取出术 喉镜检查 乳突切除术 鼓膜切开术 息肉切除术 鼻成形术 扁桃体切除术 鼓膜成形术
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• 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医 院发展的一项新动向
• 近年欧美各国正在大力开展此方面工作， 建立了日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）
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门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐 上升
有些国家已达总手术量的50％~60％
• 胃镜、肠镜（Gastroscopy）
• 食管镜 (Esophagoscopy)
• CT、磁共振检查 • 心导管检查、心血管造影术及介入性治疗
• 脑血管造影术
• 关节复位
• 妇科：宫腔镜、人工流产
• 小儿患者
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• 逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）
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• 意外住院
– 0.1％~5.0％，其中因恶心呕吐、 疼痛需住院治疗者占50％以上
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决定手术 术前评估 术后镇痛 术后评价
术前准备 术中麻醉 出院随访
转介入院
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诊断性检查及 介入性诊断治疗的麻醉
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诊断性检查及介入性诊断治疗
• 气管、支气管镜（Bronchoscopy）
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• 从国家的角度讲
– 可节省大量医疗费用 – 可缓解医院床位的紧张 – 国家可降低新建医院的投资 – 解决老百姓看病贵看病难问题
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• 从病人的角度讲
– 可显著缓解病人等手术的时间 – 解除病人住院必须卧床休息的戒律 – 避免病人与亲属分离 – 降低交叉性医院性感染的机会
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– 此外，可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、 胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫 取出术等治疗
上述两项都不能达到
恶心与呕吐
2分
极少
1分
中度
0分
严重
疼痛
2分
极少
1分
中度
0分
严重
手术出血
2分
极少
1分
中度
0分
严重
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• 并发症
– 总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉 (1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268)
– 另一影响因素是手术时间的长短，短于1h 的 手术，围术期并发症发生率为1:155， 而长于3h为1:35
注意事项，及需要帮助时联系地点和人员 – 必须由有负责能力的成人护送并在家照看
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Chung评分系统-PADSS 评分系统
血流动力学稳定性 2分
BP<15%基础MAP值
1分
BP为15%~30%基础MAP值
0分
BP>30%基础MAP值
步行
2分
定向准确且步态稳健
1分
定向准确或者步态稳健
0分
2、术前准备
• 麻醉前访视 • 禁食禁饮 • 用药情况
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麻醉科门诊
• 麻醉须知 • 放录像
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麻醉选择与麻醉管理
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• 麻醉药物选择原则
– 麻醉诱导迅速平稳 – 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 – 术后恢复迅速完全 – 无或低麻醉并发症 – 良好的术后镇痛作用
危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物
低风险
20％ 1个危险因素 未预防性用药
中度风险
40％ 2个危险因素 1种止吐药
高风险
60％ 3个危险因素 2种止吐药
极高风险
>80％ >4个危险因素 3种止吐药复合其它手段
止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）
乳房切除术 基底细胞瘤切除 唇裂修补术 耳成形术 疤痕切除术 植皮术
儿外科：
包皮环切术 睾丸引降固定术
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不适于非住院手术麻醉
• 伴有尚未诊断清楚的病人 • ASAⅢ级以上病人 • 气道困难，不易气管内插管 • 早产以及伴呼吸道疾病的小儿 • 手术出血量大 • 术后严重疼痛 • 凝血功能障碍 • 擅用药物者
门诊及手术室外 麻醉、镇静、镇痛
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• 门诊手术
– Ambulatory surgery, Day cases – Outpatient surgery – Day surgery – Morning admission surgery
• 门诊手术中心
– Ambulatory surgery centers, ASCs
动-静脉瘘手术
神经切除术
乳房活检 疝修补 淋巴结活检 趾甲手术 腹腔镜胆囊切除 外瘘切除术
眼科：
白内障手术 眼板腺切除术 冷冻治疗 眼球摘除术 眼睑手术
斜视矫正术
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眼压测量
妇科：
巴氏腺囊肿切除 活检术 刮宫术 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术 宫腔镜检查
骨科：
关节镜手术 骨活检术 囊肿切除术 腕管松解术 闭合复位 清创术 截肢术 神经节切除术
PCS)和医生控制镇静 – 静脉给药在成人较普遍 – 儿童肠道给药易于接受
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• 丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 • 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，
可作为术前用药 • 芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药 • 瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，
是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注 负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/ kg·min，用于MAC具有显著的优点
–好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗 啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜 手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低 血压或低氧血症
–治疗：吸氧，5-可H修T改3受欢迎体下载拮抗剂
引起术后恶心和呕吐的因素
病人相关因素
肥胖
妊娠 晕动病史
既往术后呕吐病史 饱胃 焦虑 女性 月经周期的4-5天 糖尿病 年龄（2岁以下很 少见）
手术操作
相关麻醉药物
其他因素
斜视矫正术
腹腔镜手术 扩张宫颈及刮宫术
依托咪酯
氯胺酮 阿片类药物
术中血液进入胃 肠道
未控制的疼痛
体位变化过快
睾丸固定术 曲张静脉切除术
耳部手术
N2O 肌松药 吸入麻醉药 空气进入胃肠道 抗胆碱酯酶药
较早下床活动 较早进食
全身性低血压 迷走神经兴奋
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防治PONV指南
5~10mg/70kg 静注/肌注 成人4~10mg静注 儿童0.5~1.0mg/kg静注 成人1~4mg/40~80kg静注 儿童0.1mg/kg静注
10~25mg/70kg 静注/肌注
可修改 欢迎经下皮载给予0.5mg,3天以上
恢复三个阶段
• 早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症 高发期，严密监护
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• MAC的监测
– 血压、心率和心电图是基本要求 – 监测镇静水平
• Ramsay评分 • 警惕性／镇静评分(OAA/S) • 镇静目测类比评分(VAS) • 脑电图-双频指数(EEG-BIS)
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• MAC恢复期管理及离院标准
– 生命体征平稳至少1h – 定向力恢复正常 – 能自主行走且不伴头晕 – 仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应 – 由麻醉和手术医师共同签署术后回家期间
三方面因素：
治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求
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美国门诊手术比例
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 1
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门诊手术 住院手术
门诊手术的优点
• 缩短了择期手术预约的时间 • 治疗周期短 • 降低创口感染率 • 减少病人（特别儿童）的心理压力 • 减少术后并发症 • 节省费用
–镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺 –止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、
罗非昔布、酮洛酸 –α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等 –吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等 –拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等
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• 给药方式
– 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等 – 间断性分次给药和连续泵入 – 病人自控镇静 (patient controlled sedation,
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区域麻醉
• 蛛网膜下隙阻滞 • 硬脊膜外阻滞 • 周围神经阻滞
–局部静脉麻醉 –臂丛阻滞
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监测下的麻醉处理 （Monitored anesthesia care）
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• MAC定义（ASA）
– 是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下， 需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务， 监护 控制病人的生命体征，并根据需要适当给予 麻醉药或其他治疗
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泌尿科：
包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术
内科：
血管造影术
皮肤科：
皮肤病变切除术 激光治疗
口腔科：
下颌骨骨折复位 牙齿矫形术 TMJ关节镜检查
胸外科：
食管扩张术 起博器换电池
血液科：
骨髓活检术 腰穿
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耳鼻喉科：
整形外科：
腺样体切除术 异物取出术 喉镜检查 乳突切除术 鼓膜切开术 息肉切除术 鼻成形术 扁桃体切除术 鼓膜成形术
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• 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医 院发展的一项新动向
• 近年欧美各国正在大力开展此方面工作， 建立了日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）
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门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐 上升
有些国家已达总手术量的50％~60％
• 胃镜、肠镜（Gastroscopy）
• 食管镜 (Esophagoscopy)
• CT、磁共振检查 • 心导管检查、心血管造影术及介入性治疗
• 脑血管造影术
• 关节复位
• 妇科：宫腔镜、人工流产
• 小儿患者
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• 逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）
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• 意外住院
– 0.1％~5.0％，其中因恶心呕吐、 疼痛需住院治疗者占50％以上
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决定手术 术前评估 术后镇痛 术后评价
术前准备 术中麻醉 出院随访
转介入院
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诊断性检查及 介入性诊断治疗的麻醉
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诊断性检查及介入性诊断治疗
• 气管、支气管镜（Bronchoscopy）
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• 从国家的角度讲
– 可节省大量医疗费用 – 可缓解医院床位的紧张 – 国家可降低新建医院的投资 – 解决老百姓看病贵看病难问题
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• 从病人的角度讲
– 可显著缓解病人等手术的时间 – 解除病人住院必须卧床休息的戒律 – 避免病人与亲属分离 – 降低交叉性医院性感染的机会
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