残疾人托养服务档案

机构名称：

残疾人托养服务档案

（年度）

扬州市残疾人联合会制

目录

1、托养须知⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 1

2、入托流程图⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 2

3、入托人员申请表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 3

4、托养人员基本情况调查表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 4

5、托养人员基本能力评估表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 5

6、托养人员健康状况表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 6

7、托养人员低保证明或低收入困难证明⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯7

8、托养协议书⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯8

9、托养人员年度托养服务个训月计划表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯14

10、托养人员托养服务个训记录表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯15

11、托养人员托养服务个训阶段评估与总结⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯16

12、托养人员年度康复服务个训月计划表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯17

13、托养人员康复服务记录表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18

14、托养人员康复训练阶段性评估与总结⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯19

15、托养人员工（农）疗记录⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯20

托养须知

1、具有本辖区的户籍，持有第二代残疾人证，年龄在16 至60 周岁以内的智力、肢体残疾和病情稳定的精神残疾人，且家庭无人照顾或照顾有困难的由监护人提出申请，征得监护人同意，体检后确认无传染性疾病，由托养机构审核并签订托养协议，方可入托。

2、托养分日间照料和全托，日间照料人员早来晚走，由亲属或监护人负责接送；全托人员在协议托养期间在机构托养生活，被托养人亲属或监护人如需探视或临时接回家，可提前向机构提出申请。

3、入托后能服从安排，参加机构所组织的多种活动，并能自觉接受康复训练，需服药的能按医生要求自觉服药。

4、在托养机构托养期间发病和生病的，由工作人员联系监护人送医院接受治疗或回家休息，并按规定由监护人承担相关的住院费用及医药费。

5、途中的交通安全由本人和监护人负责。

6、托养人员在机构内参加劳动和工（农）疗项目，按其工作量发放劳动报酬。

7、遵守托养机构的各项规章制度，互相关心，互相帮助。

入托流程图

入托人员申请表

注：1、此表由残疾人本人或其监护人负责填写，要求内容真实。并附残疾人本人身份证、残疾人证、户口资料相关复印件。

2、如需申请进入县级以上公办托养机构托养的，须所属乡镇（街道）残联签署意见。

3、如残疾人家庭或监护人没有有效联系电话，则填写所属村（社区）帮扶干部的联系电话。

4

托养人员基本能力评估表

评估时间：年月日

托养人员健康状况表

托养人员低保证明或低收入困

难证明

注：低保证明或低收入困难证明以乡镇（街道）民政部门出具的为依

托养人员低保证明或低收入困

难证明

据。

托养协议书

甲方（托养机

构）：法定代表

人：业务负责人：

联系电话：联

系地址：

乙方（入托方）：

性别：年龄：残疾类别及等级：残疾证号码：身份证号码：

丙方（乙方监护人、担保人）：与乙方关系：联系电话：通讯地址：身份证号码：

第一章总则

第一条为保障甲、乙、丙三方的合法权益，明确各自的权利义务，依据省委、省政府《关于加快残疾人事业发展的意见》、省残联《江苏省安养庇护示范机构管理办法》及其它相关规定，甲、乙、丙三方经平等协商，自愿达成本协议（如乙方属无行为能力者，由丙方代理），并共同遵守本协议约定的全部条款。

第二条三方协议一致：乙方办理入托手续后，在甲方机构内托养,享

受机构提供的托养服务。

第三条乙方按规定享有本级别的所有托养服务，自觉遵守甲方内部的规章制度。

第四条丙方作为乙方的责任担保人，在乙方托养期间，积极配合甲方的服务工作，自觉承担乙方无力支付的有关托养费用和监护人的责任。

第二章甲方的权利与义务

第一条甲方根据乙方的身体状况、自理能力及相关规定，托养期间，为乙方提供食宿、生活的场所，按照确定的托养等级开展相应的托养服务。

第二条按甲方规定需要变更乙方托养服务等级时，甲方有权调整乙方床位并通知乙方及丙方。

第三条如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方。特殊情况，甲方有权紧急处理，由此产生的乙方医疗费、护工费、租车等费用由丙方承担。

第四条在乙方入托期间，如发现以下情况之一的，甲方有权终止协议并通知乙方离开中心，回家安养：

（1）患有传染性疾病

（2）患有严重精神病且病情不稳定

（3）隐瞒病史的（主要指上述两种）

（4）妨碍其他托养人员的正常生活

（5）不按时缴纳费用且超过一个月

（6）无视甲方规章制度

（7）因其他原因不宜继续托养

第五条乙方患有忧郁、精神等病症，入院前应提出声明，便与甲方管

理防范。如乙方违规，托养期间出现自杀、自伤、自残、翻围墙外出、酗酒、滋事寻衅、打人、骂人、破坏公物及甲方财产损失等事故或意外，由乙方负责。甲方不承担责任。

第六条乙方在托养园区外发生的事故及意外，甲方不承担责任。

第七条甲方原则上不提供乙方钱物的保管服务，对乙方的钱物遗失甲方不承担责任，若乙方确无保管能力，甲方视条件允许，在履行相关手续后，可代为保管经乙方、丙方共同委托的钱物。

第三章乙方的权力和义务

第一条乙方履行相关手续后，享受甲方提供的住宿、膳食、护理、教育、训练、健身休闲、工疗农疗等服务。

第二条乙方对甲方人员的服务质量和服务态度，有权提出意见、建议，直至向主管部门或残联机关投诉。

第三条乙方自觉遵守甲方的各项规章制度，损坏物品，按价赔偿。

第四条乙方不得擅自外出。确需外出的，须履行请假手续，向甲方请假，经批准后方可外出。回归后应及时汇报、销假。

第五条乙方因故暂时中断托养，需保留床位的，则按规定向甲方交纳费用

第六条乙方身体不适时，应接受甲方医疗服务，甲方认为确需去医院治疗时，乙方应主动配合甲方去治疗。

第七条乙方如有第二章第四条规定的7 种情况之一的，甲方终止协议时，乙方应自觉出院。

第八条乙方享有的本协议所约定之权利，须以乙方及丙方共同履行本协议约定义务为前提条件。