康复病历书写
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
康复科病历是医生记录患者疾病情况的重要工具，它包括患者病史、体格检查、诊断和治疗计划等内容。
下面我为大家提供一个康复科病历的书写模板范文。
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：60岁
职业：退休身高：170cm体重：75kg
过敏史：无
病史
主诉：老年人行走不便，左膝压痛。
病史：患者于半年前因重物劳损左膝，出现关节疼痛和水肿。
曾到当地医院就诊，以非类固醇消炎药和生物制剂治疗后减轻，但反复加重。
患者感到行走不便，左膝疼痛明显，无红肿，无感染症状，膝关节活动范围受限。
过去病史：高血压、糖尿病。
家族病史：无明显遗传病史。
体格检查
一般情况：神志清楚，精神状态好，自主呼吸。
外观：双下肢无明显畸形，皮肤无损伤。
生命体征：血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
肢体运动：左膝转动困难，髌骨上压试验右侧-，左侧+。
诊断
左膝关节滑膜炎。
治疗计划
1.配合物理治疗，包括热敷、按摩、红外线治疗等。
2.对疼痛进行药物治疗，以非类固醇消炎药为主，根据需要可以考虑使用激素治疗。
3.加强关节保护，避免过度负荷和过度活动。
4.维持健康饮食和适当运动，控制高血压和糖尿病。
以上就是一个康复科病历的书写模板范文。
在书写病历时，需要
详细描述患者病史、体格检查和治疗计划等内容，以便后续医疗工作
的开展和指导。
同时，在书写时要规范化、清晰明了，做到条理分明、内容完整。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主诉：（患者的主要不适症状）
现病史：
（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）
既往史：
（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）
家族史：
（患者直系亲属中是否有相关疾病史）
个人史：
（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）
婚育史：
（是否已婚，有无子女）
体格检查：
（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）实验室检查：
（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）
诊断：
（列出初步诊断结果，并进行详细解释）
治疗计划：
（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗
计划）
住院经过：
（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）出院情况：
（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）
随访计划：
（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）
医师签名：
时间：
以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。
同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。
希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。
康复医学科病历书写规范
康复医学科病历书写规范1.基本要求:同一般的病历.2.主诉:系指促使患者就诊的主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联.功能障碍多于一项者,按出现的先后次序列出以及各项功能障碍的持续时间。
3.现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。
内容包括：（１）引起主要功能障碍的疾病的发病情况；（２）主要功能障碍的特点及其发展变化情况；（３）与疾病相关的主要并发症；（４）发病后临床诊疗经过及结果；（５）康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；（６）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；（７）患者就诊的目的（８）睡眠、饮食等一般情况的变化；（９）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。
若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录4.既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史，包括：①既往一般健康状况、疾病史、传染病史；②预防接种史；③手术史、外伤史、输血史；④药物过敏史等。
5.系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行评估，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史；女性月经史。
7.家族史：包括与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
8.心理社会史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解患者的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关心及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查：（１）一般查体应包括临床体格检查的全部内容。
康复病例书写模板
康复病例书写模板康复病例书写模板通常会包含以下几个核心部分，以便详细记录患者的康复过程和治疗效果。
以下是一个基本的康复病例报告模板示例：康复病例报告1.基本信息患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号/病案号：_________入院日期：_________出院日期：_________主治医师：_________康复科负责人：_________2.主诉与入院情况病史摘要：患者因_________（疾病或损伤）于______年___月___日入院。
主要症状与体征：_________入院时的功能状态评估（如FIM、Barthel指数等）及得分。
既往史与现病史详述患者既往主要病史、手术史以及相关医疗状况。
描述本次发病的经过、病情发展及目前状况。
3.康复评估运动功能评估：关节活动度：……肌力分级：……平衡与协调能力：……日常生活活动能力（ADLs）评估：自理能力：……行走能力：……认知与心理评估（若适用）：认知功能状态：……心理状态：……4.康复计划与目标制定详细的康复治疗方案，包括物理疗法、作业疗法、言语疗法等。
设定短期和长期康复目标。
康复治疗过程记录治疗手段与方法：每日或每周的康复治疗内容及剂量。
治疗反应与进展：每次治疗后的功能改善情况。
5.复查评估在康复过程中定期进行功能复查，并记录结果。
6.出院评估与建议出院时的整体功能评价与对比入院时的情况。
提出出院后继续康复的指导建议和注意事项。
7.康复疗效总结对整个康复过程中的治疗效果进行总结评价，包括达到的康复目标、未达目标的原因分析以及后续康复建议。
请注意，实际康复病例书写应依据所在医院或康复机构的具体规定和格式要求，确保信息的准确性和完整性。
同时，所有涉及个人隐私的信息必须严格保密并符合相关法律法规。
康复soap病历书写范文
康复soap病历书写范文# 康复SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者张三，男，45岁，是个超级有趣的大叔，做销售工作的，平时那嘴皮子可溜了，就靠着这本事在商场上“闯荡江湖”。
不过呢，最近被伤病折腾得没了往日的神采。
# （二）现病史。
1. 受伤经过。
大叔回忆说，那是一个月黑风高的晚上（其实就是普通的傍晚啦），他下班着急回家看球赛，下楼梯的时候光顾着看手机上的赛事直播比分了，没注意脚下，“哐当”一下就踩空了好几级台阶，右踝关节当时就疼得他嗷嗷叫。
他说感觉就像被无数根针扎一样，那疼痛的感觉，一下子就把他从球赛的兴奋劲儿里拽了出来。
2. 疼痛与功能障碍。
从那之后啊，这右踝关节就一直疼得厉害，尤其是刚下地走路的时候，每走一步都像是踩在刀尖上，疼得他直咧嘴。
而且，这脚肿得像个大馒头似的，原本帅气的鞋子都穿不进去了。
他说以前走路那是健步如飞，现在只能一瘸一拐的，像个小老头，工作也受到了影响，好多客户都得让同事帮忙去拜访，这可把他急坏了。
3. 治疗经过。
受伤后，他自己先在家里冰敷了一会儿，然后让老婆帮忙找了点跌打损伤的药油擦了擦。
但是过了好几天，疼痛和肿胀都没有明显的好转，这才来到咱们康复科。
# （三）既往史。
大叔身体还算不错，就是平时应酬多，喜欢抽烟喝酒。
不过他也知道这对身体不好，一直想戒，但是总被那些生意场上的朋友“诱惑”，没成功。
没有什么重大疾病史，就小时候得过一次肺炎，早就好了。
# （四）社会心理史。
他这人性格特别开朗，在单位人缘很好。
这次受伤之后，他的那些同事经常来看他，给他带好吃的。
但是他心里还是很焦虑，一直担心脚好不了，影响工作不说，还不能陪儿子去打篮球了。
他儿子可是学校篮球队的主力呢，大叔可宝贝他儿子了，经常以儿子为荣，一说起儿子就眉飞色舞的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 视诊。
右踝关节明显肿胀，皮肤颜色有点发红，就像被煮熟的小龙虾一样。
康复科病历书写范文
康复科病历书写范文患者信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：2021001入院日期：2021年1月1日主诉：患者因右腿疼痛、无力一个月，加重伴步态异常5天，入院治疗。
现病史：患者一个月前开始感觉右腿有隐隐的疼痛，以及走路时右腿无力的感觉，但并未引起重视。
近5天来，患者的症状明显加重，不仅感觉到右腿疼痛加剧，还出现了步态异常，行走时右腿无法正常屈伸。
患者未曾外伤史，亦未感觉到任何全身性不适。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，亦未做过任何手术。
家族史：患者的父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查：患者神志清楚，面色正常，呼吸平稳。
心率：80次/分钟，血压：120/80mmHg。
头部、颈部未见异常，颈软，无抵抗感。
心肺听诊未见异常。
腹部平坦，无明显压痛，未触及肿块。
四肢活动自如，右下肢无力，步态异常，无明显肿胀。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：肝功能、肾功能正常。
4. 颅脑CT：未发现明显异常。
5. 腰椎MRI：右侧L4椎间盘突出。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧L4椎间盘突出所致的坐骨神经痛。
治疗计划：1. 给予患者镇痛药物缓解疼痛。
2. 给予患者抗炎药物减轻炎症反应。
3. 给予患者物理治疗，包括理疗、康复训练等，以帮助恢复右腿的功能。
预后评估：根据患者的年龄、病情以及治疗情况，预计患者经过一段时间的康复治疗后，右腿的疼痛和无力症状会有所缓解，步态也会逐渐恢复正常。
出院计划：1. 根据患者的病情，预计住院治疗7天左右。
2. 出院后患者需继续康复治疗，定期复诊，以监测病情的变化。
以上是李某的康复科病历，详细记录了患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、预后评估和出院计划等内容。
希望通过科学的治疗和康复措施，能够帮助患者尽快康复，并恢复正常的生活。
偏瘫康复病历书写范文
偏瘫康复病历书写范文
患者姓名：张三性别：男年龄：60岁
主诉：右侧肢体无力，行走困难。
现病史：患者于半年前突发右侧肢体无力，行走困难，经当地医院诊断为脑卒中后遗症，经药物治疗后症状无明显改善。
患者于一周前转入我院神经内科治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者平时饮食规律，不抽烟，不饮酒，体育锻炼较少。
家族史：患者无遗传性疾病史。
查体：患者神志清楚，语言流畅，右侧肢体肌力明显减弱（1级），右侧肢体肌张力增高，右侧肢体病理反射阳性。
神经系统检查提示右侧肢体感觉障碍不明显，神经系统其他检查无明显异常。
辅助检查：头颅CT示脑梗死灶，颈部血管彩超示颈内动脉狭窄程度50%。
诊断：右侧肢体偏瘫，脑梗死后遗症，颈内动脉狭窄。
治疗：患者给予中药治疗，口服丹参、川芎、红花等中药，配合针灸、推拿等中医理疗。
同时予以康复训练，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。
另外，患者还注射了保肝片、维生素B12等辅助治疗药物。
治疗过程中患者症状逐渐缓解，肢体肌力逐渐恢复（3级），肌张力逐渐减轻，步态逐渐稳定。
随访：患者治疗后症状明显改善，肢体肌力恢复良好（4级），步态
基本正常。
患者出院后继续进行康复训练，并按医生要求进行药物治疗和定期复查。
目前随访半年，患者症状未复发，生活能够自理，能够进行轻度体育锻炼和日常活动。
康复soap病历书写范文
康复soap病历书写范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
老张，男，55岁，是个超级爱下棋的大叔，就那种在小区棋摊一坐能坐一天的主儿。
# （二）现病史。
大叔说啊，他这腰啊，大概两个月前开始疼的。
当时就是觉得下完棋站起来的时候，后腰那地方像被人偷偷掐了一把似的，有点疼。
他也没太在意，觉得可能是坐久了，活动活动就好了。
可谁知道呢，这疼就越来越厉害，现在连弯腰去捡个棋子都费劲，就像腰上绑了个大石头似的。
而且早上刚起床的时候最严重，得慢慢活动好一会儿才能稍微好点。
他还跟我抱怨说，这腰一疼啊，他在棋摊的地位都快保不住了，因为老是坐一会儿就得起来走走，搞得他下棋都不能专心。
# （三）既往史。
老张以前身体还算不错，就是有点高血压，不过一直吃着药控制着呢。
年轻的时候还在厂里干过体力活，他觉得可能就是那时候累着腰了，不过当时也没在意，哪知道现在来“算账”了。
# （四）功能状况。
他说现在走路都不敢大步走，步子大了腰就“抗议”。
上下楼梯也得小心翼翼的，得扶着扶手，一步一步慢慢挪，感觉自己就像个刚学走路的小娃娃。
在家里也干不了啥重活了，以前还能帮忙搬搬花盆啥的，现在连提个水壶浇花都得老伴儿帮忙，他心里可不得劲儿了。
# （五）社会心理史。
老张这人啊，在小区里朋友挺多的，就因为爱下棋嘛。
现在这腰一疼，不能像以前那样在棋摊潇洒自如了，他就觉得挺失落的。
而且他还担心自己以后会不会就一直这样了，再也不能痛痛快快地下棋了。
他老伴儿对他倒是照顾得很周到，但是他觉得自己成了个“累赘”，心里挺不是滋味儿的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 腰部外观看起来没有啥明显的红肿或者变形。
但是一按他的腰两侧的肌肉，老张就“嘶嘶”地吸凉气，肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。
2. 让老张试着弯腰，他只能弯一点点，大概就到大腿的一半位置，而且还很吃力，感觉他的腰就像生锈的老机器，转不动了。
再让他向后仰腰，也是同样的情况，后仰的幅度非常小。
康复科住院病历书写范文(实用3篇)
康复科住院病历书写范文第1篇20XX年是我科实现“三年”规划的关键一年，也是我科工作全面健康、协调发展的重要一年，这一年取得了一定的成绩：全年的入院人数、出院人数分别比去年同期增加和％，病房收入比去年同期增收280709元，增长；取得经济效益和社会效益双增长。
现在把一年来重点专科建设工作总结如下：一、重点专科的品牌就是医院的品牌，没有重点专科的医院，不可能有品牌我院坚持中医办院方向，凸显中医药特色，重视中医特色专科建设，打造出中医特色专科品牌康复专科，带动了医院全面快速发展，使处于困境中的韶关市中医院初步步入了可持续的科学发展轨道。
“中医医院首先要突出中医专科的特色和优势，尤其在医疗市场竞争中，特色是中医医院立于不败之地的根本保证”。
中医医院的专科建设应围绕“四专”(专科、专病、专家、专药)进行，突出辨证论治、整体观念以及回归自然的疗法，坚持“人有我专、人专我优”，并不断充实其内涵，逐步与现代科技和方法论接轨。
中医医院医疗技术尤其是特色专科建设发展定位，应以市场需求为导向，要保持自己的竞争优势，并不断超越。
我科形成以中医特色疗法为主要治疗手段的痛症康复和中风病康复两条主线，病房以解决病情较重的各种颈肩腰腿痛和中风病康复为主，通过中医理法方药辨证使用中药，提升中药饮片使用率，并大力推广使用针灸、推拿、拔罐、中药熏蒸、理疗、中医传统康复手段等中医适宜技术应用来丰富专科治疗手段。
坚持中医特色，不断加强中医内涵建设和中医“固本强基”工程，完善的综合服务功能，做到“诊断要明,治疗与服务要有中医特色,中西医结合要有优势”，实现“疗程更短,疗效更高,痛苦更少,费用更低”的目标。
重点放在腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节骨性关节炎和肩周炎的保守治疗，中风病康复治疗和中医药研究方面，现代医学能紧跟国内先进水平。
二、加强专科学术思想和诊疗特色、壮大人才队伍专科吸取现代医学的长处，引进现代康复理念，发挥中医药优势，为中风病患者提供从急救到康复一条龙服务完整的医疗体系。
康复医学病历的书写案例
康复医学病历的书写案例康复医学病历的书写案例：篇3：病历证明邓浩，男，学号XXX，为我院XXX级在校本科生。
其病历本丢失(该同学享受公费医疗)，情况属实。
请校医院予以补办为盼。
特此证明。
北京工商大学法学院XXX年11月17日篇4：病历证明姓名：徐静性别：男年龄：22 婚姻：未婚民族：汉职业：籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：X2.8.22 病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。
次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。
自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。
昨日再出现寒战，高热(曾达39.5℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。
病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。
特此证明。
XX单位(加盖公章)XXXX年XX月XX日篇5：病历证明兹证明病人AAA，男，41岁，因患急性阑尾炎，于XXX年3月6日住院。
经立即施行手术和十天治疗后，现已痊愈，将于XXX年3月16日出院。
建议在家休息一个星期后再上班工作。
主治医生：XXXXXXXXX年3月16日篇6：病历证明NO。
姓名性别年龄电话单位门诊或住院号地址病情摘要：诊断：医嘱及建议：科医师年月日篇7：病历证明委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：委托内容如下：本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后果自负。
受托人：年年月日注明：签名必须手写，打印一律无效篇8：病历证明xxx：现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
康复医学科病历书写范文
康复医学科病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：出租车司机。
二、主诉。
大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得我都快没法开车了，已经有两个礼拜啦。
特别是每次踩油门和刹车的时候，那感觉就像有根针在扎我的腰。
三、现病史。
这腰啊，刚开始的时候就有点隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是开车时间长了累的。
可是呢，这几天越来越严重了。
我一天开车得十几个小时呢，之前偶尔有点小不舒服，活动活动也就好了。
这次不一样啊，不仅疼，而且感觉这腰越来越僵硬，就像被上了一把生锈的锁一样。
早上起床的时候最难受了，得慢慢悠悠地折腾好一会儿才能直起腰来，像个小老头儿似的。
这疼痛的部位呢，就在后腰中间那一块儿，有时候还会往屁股那儿串着疼，就像有个调皮的小鬼在我身体里乱窜一样。
我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上凉凉的还挺舒服，可过一会儿就又疼起来了，根本不管用啊。
这腰一疼，我开车都不敢踩急刹车了，就怕那一下疼得我抓不住方向盘，多危险呐。
四、既往史。
我身体一直还算不错呢，就是有点小毛病。
像我这烟啊，抽了得有二十多年了，一天半包吧，戒也戒不掉。
酒呢，偶尔也会喝一点，不过不多，就是朋友聚会的时候喝个一两杯解解馋。
以前也没得过啥大病，就是感冒发烧这种小毛病，吃点药就过去了。
哦，对了，我这腰以前也有过不舒服的时候，但都是很快就好了，哪像这次这么严重啊。
五、个人史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
神志清楚，精神状态还可以，就是被这腰折磨得有点没精打采的。
体温正常，血压130/80 mmHg，心率75次/分。
2. 腰部检查。
外观上看，腰部没有明显的红肿或者畸形。
但是一按中间那一块儿，我“嘶”的一声就叫出来了，疼得我直咧嘴，就像你按在了我的痛处上。
让他做弯腰、后仰这些动作的时候，那动作就像个机器人似的，特别僵硬，弯也弯不下去多少，后仰更是费劲，感觉腰就像根硬邦邦的木棍。
直腿抬高试验的时候，刚抬到30°左右，就感觉腰部和腿后面的筋像被拉紧了一样，疼得不行，这可把我吓了一跳，以前可没这样过。
康复科病历书写-PPT
入院记录——体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括：
• 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； • 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； • 头部及其器官，颈部； • 胸部（胸廓、肺、心、血管）； • 腹部（肝、脾、肿块等）； • 肛门及外生殖器； • 脊柱、四肢； • 神经系统。
脑外伤康复
10/31/2024
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； • 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； • 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
10/31/2024
10/31/2024
• 专科检查内记录
10/31/2024
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
脑卒中--病历书写规范与要求
实验室及器械检查
头颅影像学检查结果 其他检查结果
脑卒中--病历书写规范与要求
入院诊断
病因（脑梗死；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫）
功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症
脊髓损伤--病历书写规范与要求 体格检查——一般检查
➢ T、P、R、BP； ➢ 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； ➢ 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； ➢ 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； ➢ 颈、气管、甲状腺、颈静脉； ➢ 心、肺、腹部（有无粪块）； ➢ 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； ➢ 肛门、外生殖器有无畸形。
康复医学科病历书写重点要求
康复医学科病历书写重点要求康复病历是以残疾为中心的病历，是功能评定的病历，是综合评估的病历，是跨科性评估的病历。
一、病史（一）主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。
（二）现病史应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
2、功能障碍的内容、性质及程度。
3、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
4、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。
5、一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6、简要描述发病以来日常生活活动能力，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、转移、行走、上下楼梯等情况。
（三）既往史既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统；并注意病人对以往疾病压力的反应。
（四）个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
（五）心理史主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
（六）婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。
（七）家族史及遗传病史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
二、体格检查一般的体检本章不予赘述，以下简述康复体检要注意的重点内容。
康复科病历书写要求
康复科病历书写要求病历是医生在诊断和治疗患者时记录相关信息的重要工具，对于康复科而言，病历的书写更加重要。
良好的病历书写可以确保医生对患者的全面了解，为康复治疗提供准确的依据。
本文将介绍康复科病历书写的要求，以帮助医护人员提高病历质量。
1. 病历的基本结构康复科病历应包含以下基本结构：患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
每一部分内容应清晰、简洁明了，切勿出现遗漏或重复的情况。
(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
确保信息的准确性，特别是在多位患者具有相同或类似姓名的情况下。
(2) 主诉：患者当前的主要症状和问题，以患者自述为基础进行描述。
注意要客观详实，尽量避免使用模糊或主观性的词语。
(3) 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。
对于康复科而言，患者过去的疾病和治疗经历对康复方案的制定有着重要影响，必须详细记录。
(4) 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统、肌力等方面。
详细记录体征的变化和程度，为后续康复治疗提供准确参考。
(5) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
要记录检查项目的名称、结果以及相关的诊断意义。
(6) 诊断：综合分析患者的症状、体征和辅助检查结果，提出明确的诊断。
诊断应准确明确，避免诊断模糊或使用缩略语。
(7) 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的康复治疗计划。
计划应具体、可行，并应列出康复目标、治疗方法和时间节点等。
2. 病历书写的注意事项(1) 笔迹清晰：医生应使用工整清晰的书写方式，确保患者信息和诊疗内容的可读性。
特别对于姓名、药物名称等敏感信息，要特别小心书写，避免造成误读或误解。
(2) 逻辑清晰：病历的内容应按照时间先后或逻辑顺序进行排列，使读者能够清晰地跟踪和理解病情的发展过程。
避免出现信息断层或部分信息缺失的情况。
(3) 专业术语正确：康复科病历中常涉及专业术语，医生应确保术语的准确性和一致性。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：56岁职业：工程师住址：XXX街道XXX号就诊时间：XXXX年XX月XX日就诊科室：康复科就诊医生：XXX主诉患者因右侧腰部疼痛、活动受限3个月余，加重1周，就诊于我科。
现病史3个月前，患者右侧腰部出现不明原因疼痛，伴有活动受限，未予重视，仅口服止痛药缓解。
1周前，无明显诱因出现右侧腰部疼痛加重，伴有下肢麻木、乏力，坐立不安，不能行走。
遂就诊于我科。
既往史患者有高血压病10年余，定期服药控制，无手术史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史患者父亲患有糖尿病，母亲患有高血压病。
体格检查一般情况：面色欠佳，精神状态一般，自主体位。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
皮肤粘膜：黏膜无苍白，皮肤无皮疹、出血点。
头颅：头颅无畸形，眼结膜无充血，口唇无紫绀。
颈部：无颈部活动受限，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及异常声音。
心脏：心音有力，心率规整，无明显杂音。
腹部：腹壁柔软，未见腹部肿块，肝、脾未及及压痛，肠鸣音正常。
四肢：双下肢感觉减退，无明显肌力下降，无红肿变化。
辅助检查1.血常规：白细胞计数8.3×10^9/L，红细胞计数 4.2×10^12/L，血红蛋白135g/L。
2.尿常规：未见异常。
3.肝肾功能：ALT 20U/L，AST 25U/L，Cr 90umol/L，BUN6.8mmol/L。
4.影像学检查：腰椎MRI示：腰椎间盘突出。
诊断1.腰椎间盘突出症；2.高血压病。
治疗方案1.药物治疗：口服硬化骨酸钠片，口服甲泼尼龙片，口服抗生素等。
2.康复训练：康复科医生制定腰部功能锻炼方案，包括伸展操、按摩、热敷等。
3.保守治疗：建议患者避免长时间站立、过度疲劳，并指导患者正确姿势，避免腰部劳损。
随访计划1.回访患者，观察治疗效果，对症调整治疗方案。
2.指导患者注意休息，避免劳累，遵医嘱规范用药。
康复病历书写规范(标准版)
康复病历书写规范
一、康复病历是诊治的依据，也是总结经验和进行科研的资料，书写时应注意字迹清楚，文字简练。
二、初诊病历书写。
（一）一般项目：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、门诊号或住院号。
（二）主诉：主要症状及时间。
（三）现病史：发病原因、过程、时间、治疗经过，目前存在的问题等。
（四）过去史和个人史：既往疾病、手术史、药物过敏史、性格、嗜好等。
（五）检查：
1、先作一般检查，再作局部检查。
2、重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征。
3、记录有关的实验室检查，注明检查日期。
4、诊断时，先写需要理疗的病名，再写其他重要疾病名称。
（六）康复医嘱：
1、疗法名称，用全称或统一代号。
2、治疗部位，体表部位或器官名称。
3、治疗方法，电极面积、形状、对置或并置法、固定法或移动法等。
4、剂量：所用剂量大小，如紫外线用生物剂量表示，高频电用无热量、微热量、温热量表示。
5、治疗时间、频度、次数。
6、医师签名。
7、就诊日期。
三、复诊病历。
（一）复诊日期，写明年、月、日。
（二）治疗方法和次数。
（三）主要症状变化情况，治疗反应。
（四）检查时与初诊对比，如肿块大小、肢体周径、肌力分级、关节活动度等有无变化，有关的实验室检查变化也需写清。
（五）处理包括连续治疗、改变治疗方法或停止治疗。
康复科病历书写模板范文2篇
康复科病历书写模板范文2篇模板一:康复科病历书写模板：（以肺炎为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：（病人自诉）XX天前不适，伴咳嗽、咳浓痰，无发热，就医于当地医院，查CT示右肺下叶实变，加治疗无明显好转，后转我院继续治疗。
今日患者自述咳嗽、痰多，进食可，大便正常，小便正常。
既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、心脏病史。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，皮肤正常，黏膜正常。
心肺系统：肺呼吸音重，双肺湿性啰音，心跳骤中，心率 90 次/分钟，有心律失常。
辅助检查：血常规：白细胞计数：15.2×109 /L，中性粒细胞：81.2%。
特殊检查：胸部 CT 显示：右肺下叶实变，心肺功能检查呈中度损害。
诊断：右肺下叶肺炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗，控制感染；2. 给予消炎、解热、杀菌等药物，对症治疗；3. 给予康复训练，尽快康复，减轻肺部炎症。
模板二：康复科病历书写模板：（以脑卒中为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：患者在家中突然出现头痛、眩晕、左侧肢体无力，被送至我院急诊科就诊。
神志清醒，老公反映左脸歪斜、左侧手脚肌力减弱，就医后入我院治疗。
今日患者自述头痛较轻，无恶心呕吐，自主进食，大便正常。
既往史：未有明显疾病史，家族遗传病史不清楚。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，口唇苍白，左眼轻微上翻，左侧口角歪斜，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肝下缘触及，脾未及。
辅助检查：头颅 MRI 检查：右侧大脑外侧型脑梗死，严重脑水肿。
血常规：白细胞计数正常，红细胞正常。
心电图：随机心律，心率 78 次/分钟。
诊断：右侧大脑外侧型脑梗死治疗计划：1. 给予恰当的药物治疗，促进脑部神经再生；2. 给予物理治疗、康复训练等康复治疗，促进肢体活动及康复；3. 给予营养支持、心理疏导等综合性治疗，提高生命质量。
康复病历书写模板
康复病历书写模板
康复病历书写模板可能因地区和机构而异，以下是一个基本的康复病历书写模板供您参考：
康复病历书写模板
一、基本信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
地址：
职业：
二、病史
简要描述患者的病史，包括主要诊断、手术或治疗情况。
列出任何与康复相关的既往病史。
描述患者当前的症状和状况。
三、体格检查
描述患者的整体状态，包括精神状态、营养状况等。
详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
对患者的局部或特定区域进行详细的体格检查，包括但不限于关节活动度、肌肉力量、感觉功能等。
四、诊断与评估
根据病史和体格检查结果，给出初步诊断或评估。
列出需要进行哪些康复评估或测试。
根据评估结果，制定个性化的康复计划。
五、康复计划
描述具体的康复目标，如改善关节活动度、增强肌肉力量、提高日常生活
活动能力等。
制定实现这些目标的康复计划，包括物理治疗、职业治疗、心理咨询等。
确定治疗频率、治疗期限等。
六、注意事项
提醒患者和家属在治疗过程中的注意事项，如按时服药、定期复查等。
提供紧急情况下的联系方式。
这只是一个基本的康复病历书写模板，实际使用时可能需要根据具体情况进行调整和补充。
在书写康复病历时，请务必注意遵守医疗记录的法律法规和伦理规范。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历编号：XXXXX患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因交通事故导致左腿多发性骨折，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
现病史：患者因交通事故于XXXX年XX月XX日入院，入院时左腿多发性骨折，经过手术治疗，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
患者在外院接受了一段时间的康复治疗，但效果不佳，现转入我科继续治疗。
既往史：无特殊。
个人史：患者平素体健，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：无特殊。
体格检查：入院查体左下肢肌肉明显萎缩，左腿活动受限，步态不稳，左膝关节活动度明显受限，无压痛、肿胀及畸形。
生理检查：生命体征平稳，心肺听诊未见异常。
神经系统检查：左腿肌力2级，左腿感觉减退，左下肢反射消失。
辅助检查：X线片示左腿多发性骨折愈合，未见明显异常。
CT示无明显异常。
MR示左腿肌肉萎缩严重，未见明显异常。
EMG示左腿神经传导速度明显受损。
综上所述，患者左腿多发性骨折后出现肌肉萎缩、活动受限，需进一步康复治疗。
诊断：左腿多发性骨折后遗症，左腿肌肉萎缩、活动受限。
治疗方案：采取多学科综合治疗方案，包括物理治疗、康复训练、中药调理等。
具体治疗方案如下：1.物理治疗：采用热敷、理疗、电疗等物理治疗手段，促进肌肉松弛、增加血液循环。
2.康复训练：针对患者步态不稳、肌肉萎缩、活动受限等问题，制定综合性的康复训练计划，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。
3.中药调理：辅助采用中药调理，促进神经修复，增强肌肉功能。
4.改善生活方式：指导患者合理饮食、规律作息，促进康复效果。
治疗过程：患者入院后，立即开始上述治疗方案。
经过连续的物理治疗、康复训练和中药调理，患者肌肉力量逐渐恢复，步态逐渐稳定，活动范围逐渐增加。
出院情况：经过XX天的治疗，患者步态明显改善，肌肉力量明显增强，活动范围明显恢复。
患者自主要求出院，现自行居家康复。
出院医嘱：1.合理作息，适当锻炼，避免过度疲劳。
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。
伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。
之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。
求进一步诊治。
现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。
但术后疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。
近期疼痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。
既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无药物过敏史。
个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。
家族史：父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。
辅助检查：X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT检查。
CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。
诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩关节功能障碍。
治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：药物治疗：1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。
2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。
物理治疗：1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。
2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。
3.超声治疗：促进受损组织修复。
康复训练：1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。
2.功能锻炼：包括肌力训练、平衡训练、灵活性训练等，恢复肌肉功能和关节活动。
预后评估：对患者进行综合治疗后，预计疼痛会明显缓解，肩关节功能得到改善，疗效良好。
随访计划：患者出院后定期进行康复随访，监测疗效，指导日常锻炼和生活，预防复发。
复查计划：出院后1周复查X线和CT，观察肩关节骨折情况，评估疗效。
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业史及心理社会史。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 职业史及心理社会史：所从事的主要职业及年限，
有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。心理 社会史目的是收集有关病人环境信息来确定社会 对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心 理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对 性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者的 家庭的住房结构、卫生设施、周围的环境、交通 状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况， 社会、社交参与能力等。
康复病历的书写
现状
• 对康复评定内容在病历的首次病程记录、
入院记录，病程记录中反映不多，特别是 有些省级三甲大医院，都没有直接记载康 复评定的内容。初评、中评、末评在病程 纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、 评价记录在病历中难得一见。
建议
• （1）在病历和病程记录中突出康复评定和
康复处方的书写。强调康复评定的书写格 式。
评定内容
• 综合医院康复医学科评定的重点应放在运动能力、
生活自理能力等相应的功能方面。（1）运动能力 评定以肌力、肌张力、深感觉、关节活动度、坐 站平衡功能、步行能力、运动协调能力为主；（2） 日常生活能力评估以反映基本生活技能的洗脸、 梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、移动 为主；（3）言语能力评定以言语运动、言语感觉、 命名、阅读、书写能力等为主；（4）医学心理学 检查以精神状态、认知思维、心理及行动表现为 主；（5）其它如职业能力、社会生活能力评估及 小儿智力发育评估检查等均需涉及。
康复病历书写应遵循的基本要求
• （3）康复病历是综合评估的病历。康复的目标是要让患
者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上 和社会上都得到康复。因此，康复病历的内容全面反映出 患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料， 并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生 活、升学或就业的影响。同时，由于残疾人往往难于独立 而需依赖他人，因此对支持残疾者的配偶、家人或有关人 员的情况，也需要有较详细的记录。此外，因为残疾者在 生活中常需借助于轮椅、假肢等辅助器具，因而对这些用 品用具的情况亦需要加以记录。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 在综合医院，患者的来源可能是其他科室
转入的、度过急性期而生命体征平稳，对 肢体残疾和功能障碍恢复有需求的患者， 以及躯体有疼痛性症状和体征的患者。康 复病历是以残疾和残障为中心的病历，其 他临床专科病历则以疾病为中心。更为重 视的是疾病所引起的功能的丧失。
康复病历书写应遵循的基本要求
• （1）在康复病历中应反映出功能的水平、
障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对 残疾的适应情况、及分析康复过程要解决 的问题，拟订康复治疗方案，伴随主要功 能障碍而存在、影响健康和预后的其它疾 病也需要明确
康复病历书写应遵循的基本要求
• （2）康复病历是功能评估的病历。临床病
历重视对临床症状和病理体征的描述，康 复病历则要对运动、感觉、言语、心理和 生活、学习、工作的活动功能作出详细的 描述和评估，尤其重视评估残余的功能以 估计康复的潜力，并拟定功能康复的措施。
康复病历书写应遵循的基本要求
• 综合医院康复病历书写的基本内容2010年3
月1日正式执行《病历书写基本规范》
康复病历书写应遵循的基本要求
• 主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍
及其出现时间
• 现病史：功能障碍对患者日常生活（诸如洗脸、
洁面、梳头、刷牙、吃饭喝水、穿衣、如厕、移 动等）和社会生活方面产生的影响。以往诊治的 情况，是否接受过康复医疗及内容。
社会生活等方面的功能性评定。完整的康 复病历应当包含有三期评定的内容，体现 在病程记录当中。
初期评定：
• 就是在对患者制定康复计划和开康复治疗
之前进行的首次评定。一般是在患者入院 后的7天内完成。康复小组长（由康复医师 担任）牵头，召集康复小组各专业成员； 康复治疗计划和提出注意事项。
中期评定
• 是在康复疗程的中期进行，原则上一个月
• （2）首页和附件体现康复医学的特色，反
映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位 置，转归要体现康复医学的回归去向。
• （3）初、中、末或后续评定记录应替代阶
段性小结。
康复病历书写的基本特点
• 康复病历一般的病史记载要反映某个人躯
体、精神、社会环境和参与能力。主要由 康复医师填写，并附有康复治疗部门（体 疗、理疗、作业治疗、言语矫治、针炙推 拿、假肢矫形等）的专科记录和其他检查 报告。
康复病历书写应遵循的基本要求
• （4）康复病历是跨学科性评估的病历，运
动水平及能力的评估需要物理治疗师，进 行多种作业能力的评估要靠作业治疗师； 言语能力、吞咽功能的评估要靠言语治疗 师；心理、认知功能和精神状态的评估要 靠康复心理工作者，日常生活能力评定需 要康复护士等。
康复病历的三期评定
• 包括对运动、感觉、言语、认知、职业、
构音检查），认知（注意力、记忆力、定向力、思维能 力），精神（情绪高低，有否烦躁或悲伤）。
• （2）颅神经检查 • （3）肌力肌张力检查，布氏分期，手机能确定；周围神
经损伤具体肌群肌力。脊椎损伤需分别查上下肢各5个肌 节肌力。
• （4）徒手平衡检查，双侧共济运动检查，坐位、站位平
（10~15天）评定一次，若患者住院时间 较长，可进行多次，目的是了解经过一段 时间的康复治疗之后，患者的功能改善情 况，并分析功能改善的原因，因此作为调 整康复治疗计划的依据。
末期评定
• 末期评定是在康复治疗计划结束，患者回
归家庭或社会，或出院前一周进行，其目 的是估计患者总的功能状态，评价康复治体格检查
• 骨科康复查体 • （1）、脊柱：有无前后左右凸凹畸形、
有无成角，压痛、叩击痛，颈椎、腰椎各 方向活动度。
• （2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、
骨折、肌肉萎缩、关节（红肿、疼痛、压 痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
体格检查
• 2、神经系统查体 • （1）、高级脑功能检查：语言（有无失语。失语的类型，