病室交班报告书写要求
交班报告的书写
病情变化患者夜班交班
• 患者本班未述呼吸困难及恶心，无寒战高热 现象。23:00测体温36.3℃，夜间入睡7小时， 今晨体温36.1℃。
•
签名
次日手术患者护理交班
• 3床 王红 胆石症 术前 患者定于明日 08:00在全麻下行胆囊切除术，已备皮，已 告知患者00:00后禁饮食，术晨请置胃管、 尿管，术前晚肥皂水灌肠一次，鲁米那钠 0.1、阿托品1mg，请于术前30分钟肌肉注 射。 • • 签名
• 7床 刘志清 高血压 脑出血 手术 患者因脑出血 于今日10:00在全麻下行开颅去骨瓣减压加血肿腔 清除术，于15:00返回病房。血压145/85mmHg, 神志不清。遵医嘱给予Ⅰ级护理，禁饮食6小时后 改流质饮食，吸氧持续3升/分。心电监测持续， 血氧监测持续，测血压、脉搏、呼吸每小时一次。 脑室引流管接无菌引流袋，引流出血性液约5ml， 血肿腔引流管接引流袋，引流出血性液约3ml。遵 医嘱给予20%甘露醇250ml每八小时一次脱水治 疗。现病人神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm，对光反射消失。请加强皮肤护理，现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
交班报告的书写
骨科 于金华
护理日夜交班报告
• 护理日夜交班报告用于记录护士在值班期间病房 情况及患者的病情动态，以便接班护士全面掌握、 了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工 作。 • 1.白班用蓝黑墨水笔填写，夜间用红色笔填写。 内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 • 2.书写顺序：出院、转出、死亡、入院、转入、 病危、病重、手术、病情变化者、次日手术及特 殊治疗检查患者、外出请假及其他特殊情况的患 者。
转入患者夜班交班
• 患者神志不清，呼吸平稳，持续胃肠减压， 引流出咖啡色胃液100ml。夜间血压波动在 130-142/80-96mmHg,心率92-115次/分， 已给予按时翻身扣背，皮肤完整无破损。 今晨已抽空腹血及血气分析。24小时总入 量2432ml，总出量23 孙山 肝癌 患者于今日13:00在导管 室行肝动脉栓塞化疗术，于16:25回病房， 血压110/70mmHg,遵医嘱给予穿刺部位压 沙袋250g，穿刺侧下肢制动24小时。请注 意患者穿刺下肢末梢循环情况，有无恶心、 呕吐现象。 • 签名
病室交班报告书写规范
病室交班报告书写规范一、交班报告书写原则1.客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。
2. 使用医学术语确切，文理通顺、阐述简明、重点突出。
3.报告不允许涂改和伪造，不滥用简化字，无错别字，字迹清晰整洁。
4.特殊标识外。
白班用蓝黑笔，晚夜班用红笔记录。
5.内容前后衔接，反映护理工作的连续性和重要性。
二、病室交班报告书写要求楣栏填写：楣栏填写清楚日期（年月日）病人总数，以及页码、入院、1.转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危等人数。
2.病室交接班报告书写顺序及写法：2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间，转出患者注明转往何院、何科。
2.2死亡患者姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
2.3 出院、转出书写只占一行表格，如内容在日期病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
2.4病危、病重患者姓名、床号、诊断、病重注明“重”。
病危注明“※”。
内容见危重护理记录单。
2.5新入或者转入的患者，应报告入科时间，生命体征，主要体征、有无过敏史，现在存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。
2.6已手术患者，应报告施行何种麻醉，何种手术，简要手术经过，清醒时间，回病房后的情况。
如生命体征，切口有无渗血、排气，各引流管是否4/ 1顺畅，及引流液情况。
输液、输血及镇痛药的运用等。
2.7预约手术，预约检查和待行特殊治疗的患者。
应报告须注意事项。
术前用药和术前准备情况等。
2.8老年，小儿和生活不能自理的患者，应报告生活自理情况，如口腔护理，褥疮护理及饮食护理等。
报告上述患者心理状态和需要接班者重点观察项目，及继续完成事项。
报告内容要前后衔接。
如白天交班时渗血较多，夜班应根据白班提醒的质疑事项严格观察，夜班应有交班内容记录，是仍在出血，还是终止等。
保留导尿管拔出后能否自排小便，通畅或不适症。
肠胃功能恢复肛门排气等。
体现报告内容前后衔接和延续性。
禁内容脱节，无记录。
三、交班内容：1.新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）时间、入院时病情和主要治疗护理措施和效果，病人的心理状态。
病例交班报告
交班报告的书写要求
1、交班报告应在各班（白班、小夜、大夜）交班前1 小时完成，不得提前书写。
2、完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有 空项、漏项。
3、由当班护士书写，书写者签全名。 4、日间、夜间交班报告均用蓝黑笔记录。 5、报告内容要前后衔接。如白天交班时渗血较多，
分，于6:00患者 夜间未咯血输液 已毕，氧气停用，
神紧张，嘱卧床休息， 服安定50mg，现已 睡眠好。
咯血时切勿屏气咽下。 入睡。
请注意病情变化。
20
李琪预检查
上消化道出 血
患者明晨做胃镜检查， 已通知患者晚十时后禁 食，禁水。明晨免早餐。
请执行
检查准备已执行。患 者已去胃镜室。
Company Logo
特 护
现有
备注
1 50
1 49
1 49
2:00-9:00
Company Logo
交班报告的范例
36
马忠 出院
急性粒 细胞白 血病
患者11:10出院
18
沈伟 转出
胃出血
患者经内科治疗出血未止， 今于12:30转外科15床。
T37.3℃，P64次/
36
刘昊 入院 病危 ※
急性后 壁心肌 梗死
TR患塞心紧给氧严观予31前张，格察精者于予76.次区，已卧血神因13510/℃，脉行床压安急:m，0g，全弱病休、慰性0IB入MPP身 ， 危 息 的 ，后16、院38无 。 通 。 变 协壁液0次。/心力 ： 知 请 化 助V/7D自分5。 律 ， 按 。 生肌，m诉，m： 齐 嘱 时 给 活梗吸Hg。 。分 B因 睡 突 不 频 5加 持 予 睡0P思 感 齐 发，5， 。 入 至1mmg2想 不 ， 室注R2糖 消gI510/V顾 适 心 早意水 失6:p，70次o5虑 ， 电 。观内 。0余 ，m/解m不 脉 监 给察V2分现3H1D后5g能速测予病:，，已0患0，m情入而示维0入g者
病区护士交班报告书写标准
病区交班报告书写标准一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。
每类病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日。
三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。
如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。
五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。
六、交班内容：１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。
6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、xx简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。
可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。
8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。
病室交班报告书写
8.写完后，注明页数并签全名。
9.护士长应对每班的病室交班报告进行检查， 符合质量后签全名。
四、交接班注意事项
1.值班护士应24小时在岗，并巡视病房，保持 通讯畅通。
2.值班护士在交班以前继续负责相关工作。 3.危重患者应于床边交接班。 4.请保持交班记录本整洁，放置于科室规定的
2.新入院及转入患者 应写明入院或转入的原因、 时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史 （尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班 需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及 效果。
3.危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗 的患者 应写明主诉、生命体征、神志、病情动 态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和 注意的事项
6.老年、小儿及生活不能自理的患者 应报 告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及 饮食护理等。
此外，还应报告上述患者的心理状况和需要 接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还 应注明患者的睡眠情况。
二、书写顺序
1.用蓝钢笔填写楣栏各项，如病室、日期、时间、 患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分 娩、病危及死亡患者数等。
病室交班报告书写
护理部 2017-11-16
概述
病室交班报告是由值班护士书写的交班报告， 其内容为值班期间病室的情况及患者病情的 动态变化。通过阅读病室交班报告，接班护 士可全面掌握整个病区的患者情况、明确需 继续观察的问题和实施的护理。
一、交班内容
1.出院、转出、死亡患者 出院者写明离开时间； 转出者注明转往的医院、科别及转出时间；死亡 者简要记录抢救过程及死亡时间。
位置，写后及时放回原处。 5.护士交班记录本在科室内保存三年备查。 （我院要求保管5年）
(完整版)病室交班报告书写
1.无入院时间 2.无医嘱处理、护 理措施和观察要点 （胸痛待查） 3.夜班“未见病人” （白班也未告知去 向）
出院患者信息、诊断、时间无法辨认
1. 数据涂改（三个 班次） 2.出院病人信息随 处填写，空格处画 箭头 3.出院患者无诊断， 无具体时间，交班 者签名难以辨认
代仅 患一 者次 去体 处温 。，
2.新入院及转入患者 应写明入院或转入的原因、 时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史 （尤其是过敏史），存在的护理问题以及下一班 需观察及注意的事项，给予的治疗，护理措施及 效果。
3.危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗 的患者 应写明主诉、生命体征、神志、病情动 态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和 注意的事项
2.先写离开病区的患者（出院、转出、死亡）， 再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的 患者）。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写 报告。
三、书写要求
1.应在经常巡视和了解患者病情的基础上认真 书写。
2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突 出。
记 录 单 始 终 未 交
出在 院病 为案 止室
抽 查 的 一 份 病 历
直 至
P班未写交班
交出待术患者情况
要求：
以上仅是被发现的一部分。 各科对照书写方法自行检查，将存在问题和
书写不规范的内容提炼出来，认真组织培训 到每个护士，尤其是易发生纠纷或存在隐患 的病人。 护士长定期查看交班报告本，及时纠正或指 正
3.字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝 钢笔书写，夜间用红钢笔书写。
4.填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断， 再简要记录病情、治疗和护理。
5.对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断 的右下角分别用红钢笔注明“新”、“转入”、 “手术”、“分娩”，危重患者用红钢笔注明 “危”或做红色标记“※”。
病室交班报告书写规范
病室交班报告书写规范病室交班报告是在医院中非常重要的一项工作。
这项工作的规范性非常关键，因为交班报告关系到患者的治疗成效和医生之间的协作。
下面将详细讨论病室交班报告的规范性。
首先，病室交班报告需要严格遵循时间。
医院中的医护人员需要按照班次进行交班报告。
一般情况下，交班时间会提前半个小时通知，所有人员需要严格遵守，并在时间内进行报告。
在报告过程中，不要有其他的干扰，如打电话或收拾东西等。
这样可以确保队伍的紧密性和协调性。
其次，病室交班报告的内容需要详细。
在报告开始之前，需要把需要交代的事项列出来。
这样可以保证每个人都知道需要交代的项目，以免遗漏或者重复。
在报告中，需要包含患者现状、治疗过程、治疗方案、药品、病情预测及特殊需要等方面。
报告的内容需要详尽，但同时也应该紧凑、精炼。
在报告之中不要出现无用的废话或者是冗余的细节，这样可以让医生更好地理解患者情况。
在交班报告的过程中要注意保护患者的个人信息和病史，这是一项非常重要的职业操守。
第三，需要注意交班报告的态度以及语气。
因为交班报告的对象是在交接前的领班及接班人员，因此交班报告的内容不能带有任何的情感色彩，需要保持客观、专业。
交班报告的对象就是患者，需要更精准的判断。
这也就是说，在交班报告过程中不要出现个人情感、对其他同事的不满、对患者或者家属的偏见等情感因素的渲染。
除此之外，还可以进行其他方面的规范。
比如在交班报告的过程中，可以逐一检查患者的各项生命体征，如体温、脉搏、血压等。
如果患者存在病情的变化，建议在报告过程中多次提醒或强调，以保证所有接班的人员都清楚地知道患者目前的状况。
此外，如果有必要，可以在交班报告前提前未接班的医生查看患者的资料，并留下个人的联系方式，以便随时沟通感情进展。
在总结了上面的这些规范后，我们可以清楚地看到一份规范的病室交班报告的重要性。
规范的交班报告可以保证医生之间的沟通顺畅，患者的治疗更加精准、及时。
提高医疗服务质量。
项目十 病室交班报告
• 预手术患者情况：28床患者梅X，14时体温36.2℃，脉搏82 次 /分；因左乳包块将于明天早晨 8时 30分，全麻下行左乳 根治术。术前禁食水，备皮，怒夫卡因皮试（—），术前 导尿，静推头孢哌酮钠三唑巴坦钠 2g，交叉配血。夜间18 时体温36.3℃，脉搏80次/分，病情平稳，间断入睡；术前 医嘱已查对执行；次日 6时体温36.2℃，脉搏80次/分，7时 30分接患者入手术室。
书写要求
5） 记录危重患者及特殊检查治疗患者的主 诉、生命体征、神志、瞳孔、病情变化、抢 救或特殊治疗护理情况等重点观察的内容。
书写要求
（4）对于新入院、转入、手术、分娩及危 重患者，在诊断栏下用红色水笔标注“ 新”“转入”“手术”“分娩”，危重 患者用红色“※”标记，以示醒目。
临床案例
• 2011年3月10日，本病室转出患者情况：9时，2床
作业
掌握病室交班报告记录的内容、顺序及 要求 复习
谢谢聆听！
• ③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮， 基础护理完成情况，各种导管固定和通畅 情况。 • ④常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药 品、器械、仪器的数量、技术状态等，交 接班者均应签全名。 • ⑤交接班者共同巡视检查病房是否达到清 洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实 情况。
回顾
概念 病室交班报告记录的内容、顺序 病室交班报告的书写要求 临床案例
适。患者夜间病情平稳，间断入睡，未诉特殊不适。于
22:10 输液结束，无不良反应。伤口敷料包扎好，无渗出 。
• 危重患者情况：40床患者钱X因左上腹占位病变病危。日 间病情危重，精神饮食差，神志清楚，液体输入顺利，无 不良反应；胃管固定，胃液呈暗红，量约50ml。尿液清亮
，量约1550ml；给予持续低流量吸氧及心电监测，生命体
老年健康服务《病室交班报告的书写》
助产专业资源库
病室交班报告的书写
达标测试
1 交班报告以下的书写顺序正确的选项是〔 〕 A．新入院一转入一出院一手术一危重
B．手术一危重一新入院一转入一出院 C．转入一新入院一出院一手术一危重
D．出院一新入院一转入一手术一危重
E． 出院一转入一手术一危重一新入院
第七页，共九页。
助产专业资源库
谢谢
第八页，共九页。
助产专资源库
病室交班报告的书写
1填写眉栏
用蓝〔黑〕钢笔书写，包括病室、日期、原有病人数、出院、 转出、死亡、新入院、转入、现有病人数、手术、分娩、病 危、病重、外出、特护人数、一级护理人数等。
2书写顺序
按照出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、 病重等顺序逐项书写，每项依床号顺序排列。〔离开→进入→ 重点观察〕
助产专业资源库
内容总结
病室交班报告的书写。内容要全面、正确、重点突出、简明扼要。“特殊交班”应书写各班需要交代的相关事项，文字应简明 扼要。用蓝〔黑〕钢笔书写，包括病室、日期、原有病人数、出院、转出、死亡、新入院、转入、现有病人数、手术、分娩、病危、 病重、外出、特护人数、一级护理人数等。按照出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每 项依床号顺序排列。病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。谢 谢
第四页，共九页。
书写顺序
助产专业资源库
病室交班报告的书写
病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等， 应写明床号、姓名、诊断和时间。
病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。
特殊交班情况应简明扼要。
第五页，共九页。
交班内容
助产专业资源库
病室交班报告的书写
实训病室交班报告
一、报告时间：2021年X月X日二、报告人：XXX（实习医生）三、病室概况：1. 病室总床位数：20张2. 现有病人：15人3. 病人病情分类：重症病人5人，轻症病人10人四、病人病情及治疗情况：1. 重症病人：（1）患者甲，男，45岁，因急性心肌梗死入院。
今日体温37.5℃，心率120次/分，血压110/70mmHg。
患者目前给予抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血等治疗，病情稳定。
（2）患者乙，女，62岁，因慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院。
今日体温36.8℃，心率90次/分，血压120/80mmHg。
患者目前给予氧疗、抗感染、止咳化痰等治疗，病情有所好转。
2. 轻症病人：（1）患者丙，男，32岁，因感冒入院。
今日体温37.3℃，心率80次/分，血压120/80mmHg。
患者目前给予抗病毒、解热镇痛等治疗，病情明显好转。
（2）患者丁，女，45岁，因高血压入院。
今日体温36.5℃，心率75次/分，血压130/90mmHg。
患者目前给予降压、降脂等治疗，病情稳定。
（3）患者戊，男，50岁，因糖尿病入院。
今日体温36.6℃，心率80次/分，血压130/80mmHg。
患者目前给予胰岛素注射、饮食控制等治疗，病情稳定。
（4）患者己，女，40岁，因胆囊炎入院。
今日体温37.2℃，心率85次/分，血压120/80mmHg。
患者目前给予抗感染、止痛等治疗，病情好转。
五、特殊病例：1. 患者庚，男，70岁，因脑梗死入院。
今日体温37.0℃，心率70次/分，血压110/70mmHg。
患者目前给予抗血小板聚集、抗凝、改善脑循环等治疗，病情稳定。
需注意患者卧床休息，防止跌倒。
2. 患者辛，女，58岁，因甲状腺功能亢进症入院。
今日体温36.9℃，心率100次/分，血压120/80mmHg。
患者目前给予抗甲状腺药物治疗，病情稳定。
需注意患者心理护理，防止情绪波动。
六、明日工作重点：1. 观察重症病人病情变化，调整治疗方案。
2. 加强轻症病人病情观察，预防并发症。
病室交班报告书写要求
病室交班报告书写标准护士病室交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。
通过阅读病室交班记录,接班者可了解病室全天工作动态,病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。
通过交班报告又有助于护理工作的衔接.一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床(迁床)→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）.每类病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日。
三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断,特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术"、“手术”、“分娩”、“新"、“转入"等。
如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。
五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间,如“T36。
8℃P84次／分R18次／分BP100／70mmHg at14：00”;危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压.六、交班内容：１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉)、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等.3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人:报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后;分娩病人交至产后12小时自解小便后。
6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
病房护士交接班报告
病房护士交接班报告
引言概述：病房护士交接班是医疗工作中非常重要的环节，通过交接班报告可以确保病人得到连续、全面的护理，避免信息传递不畅导致的医疗事故。
本文将详细介绍病房护士交接班报告的内容和要点。
一、病人情况
1.1 病人基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等。
1.2 病情概况：主要症状、诊断结果、治疗方案等。
1.3 特殊注意事项：如过敏史、特殊饮食要求、禁忌药物等。
二、护理措施
2.1 护理重点：当前病情需要重点关注的护理内容。
2.2 护理计划：下一班护士需要执行的护理措施和注意事项。
2.3 特殊医嘱：医生特殊交待的护理措施或者用药注意事项。
三、药物治疗
3.1 用药情况：包括用药名称、剂量、用法、频次等。
3.2 不良反应：可能浮现的药物不良反应及处理方法。
3.3 药物变更：是否有药物变更或者停用，需要特殊注意。
四、实验室检查
4.1 检查项目：最近的实验室检查项目及结果。
4.2 检查频次：下一次实验室检查的时间和项目。
4.3 异常情况：如有异常指标需要重点关注和处理。
五、其他事项
5.1 家属沟通：与家属的沟通内容和需注意事项。
5.2 护理记录：交接班报告中需要特殊记录的内容。
5.3 其他注意事项：需要特殊交待的其他事项或者特殊情况。
结语：病房护士交接班报告是确保病人安全和连续护理的重要环节，护士在进行交接班时需要认真子细地传递信息，确保信息的准确性和完整性，以提高病人的护理质量和安全性。
希翼本文能够匡助护士们更好地进行病房护士交接班报告，为病人提供更好的护理服务。
病室交班报告内容
病室交班报告内容1. 引言本报告旨在记录病房在交接班时所需考虑的内容。
交接班是医疗团队间传递信息和责任的重要环节，对确保患者安全和医疗质量起着重要作用。
病室交班报告内容旨在确保交接班时涵盖关键信息，促进沟通和有效协作。
2. 病人信息在交班报告中，对每位病人的基本信息和病情概况进行记录。
包括以下内容：•病人姓名和住院号•入院日期和住院时长•主要诊断和病情摘要•临床表现和病情变化•入院时的体征和实验室检查结果•重要医嘱和护理要点3. 治疗进程交班报告应包括病人的治疗进程，包括以下内容：•治疗计划和目标•过去24小时内的治疗措施和药物使用情况•是否进行了手术或其他特殊治疗措施•相关的实验室检查和检查结果4. 特殊护理要求记录病人的特殊护理要求，如以下情况：•需要特殊饮食或饮食禁忌•有持续性疼痛或需要镇痛治疗•特殊的体位或活动限制要求•有输血或输液要求•需要特殊监测或护理措施（如氧疗、导尿、留置导管等）5. 重要事件和观察交班报告应包含重要的事件和观察，以便后续的医疗团队能够及时采取措施。
这些事件和观察包括：•血压、脉搏、呼吸和体温的重要变化•病人的疼痛水平和疼痛处理措施•突发的生理状况改变，如呼吸窘迫、意识改变等•突发的症状或并发症，如呕吐、出血等•病人的情绪和认知变化6. 专科医嘱和建议记录专科医生对病人的医嘱和建议，以确保医疗团队之间的沟通和协作。
包括以下内容：•咨询或转诊的专科医生•专科医生对病人治疗方案的建议•专科医生要求的实验室检查或特殊检查7. 继续治疗计划在交班报告中，指定接班者需了解病人的继续治疗计划。
这包括以下内容：•继续进行的治疗和药物计划•执行的特殊护理要求•报告中无法解决的问题或需要随访的事项•需要特别关注或监测的指标或变化8. 交接班记录签名最后，在交班报告的末尾，记录参与交接班的医疗团队成员的姓名和签名。
这确保了交班的真实性和准确性。
结论病室交班报告是保证信息传递和协作的重要工具。
病人病室报告书写规范
病人病室报告书写规范病人病室报告是由值班护士书写的书面交班材料;是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者流动情况和需要交代事宜的交班表述..一、书写内容1、出院患者..在对应栏内顶格书写患者诊断、转归好转、痊愈以及出院时间..2、新入院及转入患者..报告患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、诊断、目前病情、入院后给与何种处置及效果;并交代下一班应注意的事项..3、手术患者..报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、皮肤情况、清醒及回病室时间；返回病室后的生命体征；创口敷料有无渗血、渗液；各种引流管是否通畅；引流液的性质、颜色、量；能否自行排尿以及镇痛药物的应用等..4、危重患者..报告神志、意识、饮食等变化情况;所给于的治疗方法、护理措施及效果评价;下一班需要观察和护理的重点等..5、产妇..报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况..6、预备工作交代..预手术、预检查、待执行的特殊质量;应注明注意事项、术前皮试结果、皮肤准备、用药、禁食、禁水等准备情况..7、有危重病人护理记录单的病室报告可简化;注明详见危重护理记录单即可..二、书写要求1、交班报告应在各班白班、夜班交班前按时完成..2、完整填写眉栏格式前两行各空白项目;无者写“0”不得有空项、漏项..3、在眉栏空白处准确记录级别护理人数..4、由当班护士书写;书写者签全名;盖章无效..5、第一、二行生命体征记录新入院为首次测量数值;其余为交班时的数值;不需要另标时间..5、病情记录第一、二行书写生命体征..第三行空两格书写..手术病人补充术后诊断..第一页写满续页时;下一页红笔标明“续”;可不写病人床号、姓名、诊断等..5、白天交班病人;如夜班交班内容在相应的格式内写不下时;可在当天交班的后面书写病人的床号、姓名、诊断及病情等..6、出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者、以上各项应在姓名下以红笔注明..三、书写顺序1、减员：包括出院、转院及转科应交代转出科室；死亡应简要交代病情变化及抢救过程;呼吸、心跳停止时间2、增员：包括入院、转入注明有何科转来..3、重点病人：包括病危、手术、分娩、有心理或情绪变化的患者..4、预备工作交代：预手术;预检查;特殊检查试验等..四、质量考评1、格式符合要求：生命体征在交班报告第一、二行顶格书写;第二行空两格书写..2、顺序按照要求书写：按照顺序报告减员出院、转院、转科、死亡、增员入院、转入、重点病人手术、分娩、危重、病情特殊变化、预备工作交代预手术、预检查、特殊实验检查等..3、项目填写齐全;无漏项..眉栏填写完整;无漏项..年、月、日、页数填写完整..每一班次要填写好报告者的姓名..4、语言精练;正确使用医学术语..避免口语化..病情诊断要写全称;不能省略..5、字迹工整;无错别字;页面清洁整齐;无污渍、无涂改..6、生命体征准确;无遗漏..无论在第一、二行交代;还是文字叙述;在交班前都要填写完整;不能有空项、漏项..7、在内容上;要求病情描述确切重点突出;对病情的观察、处置时;连续性强..病情描述要客观、真实..每个班次要交代下一班需要观察和注意的事项..8、交班前要及时、完整地写好交班报告;不能有空项..9、按规定使用红蓝笔..眉栏中的夜班用红笔书写;每个姓名项下的出院、入院、转出等用红笔书写..护理部。
交班报告书写规范
一、病室交班报告书写要求:1、楣栏填写:楣栏填写清楚，日期(年、月、日)，总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
2、病室交班报告书写顺序及写法:2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间，转出患者注明转往何院、何科。
2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
2.4 空一行，新入院或转入的患者:应报告入科时间，患者主诉、体征、既往史、过敏史、存在的护理问题、给予的治疗和护理措施及效果等。
2.5 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”;病危注明“※”。
内容见危重症护理记录单。
2.6 空一行，已手术患者:应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间，回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅及引流液情况，输液、输血及镇痛药的应用等。
2.7 空一行，预手术、预检查和待行特殊治疗的患者:应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等。
2.8空一行，产妇:应报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露等情况。
2.9空一行，老年、小儿和生活不能自理的患者:应报告生活自理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理等。
还应报告上述患者的心理状态和需要接班者重点观察项目及完成的事项，报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等,应根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。
晚夜间记录应注明患者睡眠情况。
二、危重症护理记录单书写要求:1.白班用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用红笔。
2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。
3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。
4.输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。
护士交班报告书写要求
护士交班报告书写要求
1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。
2、根据下列顺序，按床号先后书写报告①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。
②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。
③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。
④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。
3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。
交班报告，每页交班者签全名。
4、交班内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。
（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。
对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。
（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。
（4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。
（5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。
（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。
病房交班报告模板
病房交班报告模板交班报告是医疗工作中非常重要的一环，它记录了病房内患者的基本情况、治疗进展、医嘱执行情况等重要信息，为后续医护人员提供了必要的参考和指导。
以下是病房交班报告的标准格式，详细介绍了每个部分应包含的内容。
一、患者基本信息1. 姓名：XX2. 性别：XX3. 年龄：XX岁4. 住院号：XX5. 入院日期：XX年XX月XX日6. 主治医生：XX二、主要诊断及病情概述1. 主要诊断：XX2. 病情概述：简要描述患者的病情变化和治疗进展，包括体温、血压、心率、呼吸情况等主要生命体征的变化。
三、近期检查结果1. 实验室检查：列举最近的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。
2. 影像学检查：列举最近的影像学检查结果，如X光、CT、MRI等。
四、治疗情况1. 给药情况：列举最近24小时内给予的药物及剂量，包括药物名称、给药途径、给药时间等。
2. 医嘱执行情况：简要描述医嘱的执行情况，包括饮食、活动、输液、护理等方面的执行情况。
五、特殊事件及处理1. 特殊事件：如突发症状、抢救情况、不良反应等，简要描述事件发生的时间、具体表现及处理措施。
2. 交接事项：记录需要特别注意的事项，如需要继续观察的症状、需要调整的治疗方案等。
六、其他事项1. 家属沟通：记录与患者家属的沟通情况，包括患者病情告知、治疗方案解释等。
2. 需要关注的问题：列举需要关注的问题，如病情变化、并发症风险等。
七、交班人员1. 交班医生：XX2. 接班医生：XX以上是病房交班报告的标准格式，根据患者的实际情况进行填写。
交班报告的内容应准确、详细，以确保医护人员之间的信息传递顺畅，为患者提供连续、安全的医疗服务。
同时，交班报告也是医疗质量管理的重要工具，可以为医院的病案质量评估提供依据。
因此，医护人员在填写交班报告时应尽可能详实、准确地记录患者的情况，以确保医疗质量和患者安全。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病室交班报告书写标准
护士病室交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。
通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。
通过交班报告又有助于护理工作的衔接。
一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。
每类病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日。
三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。
如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。
五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。
六、交班内容：
１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、
全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。
5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。
6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。
7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。
可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。
8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。
八、书写要求
1、使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出，
2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。
3、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。
4、内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是
新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。
5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格
内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。
6、交班内容大于1页时，在右下角标明页码，如“1、2、3……”。
7、下班前一小时开始书写，不得提前书写。