基本医疗保险.精品PPT课件

基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保 险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医 疗费用；
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行 定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务 机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规 定的结算办法进行费用结算。
5.建立统一的社会化管理体制
❖ 基本医疗保险实行一定统筹层次的社会 经办，原则上以地级以上行政区（包括地、 市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹 单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责 基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的 足额征缴、合理使用和及时支付。
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❖ 社会医疗保险体系 是由基本医疗保 险（个人帐户、统筹基金）、补充医 疗保险（公务员医疗补助、企业补充 医疗保险）和大额医疗费补充保险三 部分组成。
概述
❖ 基本医疗保障制度是社会 保障体系的重要组成部分， 是由用人单位和职工共同 参加的一种社会保险。按 照用人单位和职工的承受 能力来确定参保人员的基 本医疗保障水平。
❖ 2011年2月17日中国政府网 发布了《医药卫生体制五项 重点改革2011年度主要工作 安排》。这份文件明确， 2011年政府对新农合和城镇 居民医保补助标准均由上一 年每人每年120元提高到200 元；城镇居民医保、新农合 政策范围内住院费用支付比 例力争达到70%左右。
存在的问题
❖ 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小 病理赔为主的农民医疗互助共济制度。门诊、 跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使 得农民实际受益没有预想的那么大。
❖ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围 的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、 技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居 民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
缴纳标准
❖ 一.学生、儿童每人每年筹资标准是100元， 个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府 补助。
❖ 二.非从业城镇成年居民按照每人每年560元 筹资，缴费和补助标准是：
❖ 因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁 琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医 疗制度的社会满意度低。
城镇居民基本医疗保险
❖ 2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动 试点，2008年扩大试点，2009年试点城市达 到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步 覆盖全体城镇非从业居民
参保范围
伤害的； （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区
治疗的； （七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。
基本医疗保险的特点
❖ 广泛性 ❖ 共济性：费用的风险由全部参保单位和人员
共同分担。 ❖ 强制性
基本医保制度为参保人带来哪的便利
❖ 1.使参保人员能够自己做主选择定点医院或 社区医疗机构就医，选择范围广，尊重参保 人在就医时的自主权和选择权。
❖ 1.重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困 难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人， 个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助；
❖ 2.70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费 120元，其余440元由政府补助；
❖ 3.其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费 330元，其余230元由政府补助。
起付标准和报销比例
❖ 基本医疗保险实行个人帐 户与统筹基金相结合，保 障广大参保人的基本医疗 需求，主要用于支付一般 的门诊、急诊、住院等费 用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：
（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； （二）在非定点零售药店购药的； （三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤
害的6.建立完善有效的监管机制
基本医疗保险基金实行财政专户管理；社 会保险经办机构要建立健全规章制度；统筹 地区要设立基本医疗保险社会监督组织，加 强社会监督。要进一步建立健全基金的预决 算制度、财务会计制度和社会保险经办机构 内部审计制度。
新型农村合作医疗
❖ 新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部 分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆 盖全国农村居民。
1.建立合理负担的共同缴费制
基本医疗保险费由用人单位和个人共同 缴纳：用人单位缴费率控制在职工工资总 额的6%左右，具体比例由各地确定，职工 缴费率一般为本人工资收入的2%。
2.建立统筹基金与个人帐户
基本医疗保险基金由社会统筹使用的统 筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组 成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴 费按30%左右划入个人帐户，其余部分建 立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗 费用支出，可以结转使用和继承，个人帐 户的本金和利息归个人所有。
❖ (一)是学生、儿童。在一个结算年度内，发生 符合报销范围的18万元以下医疗费用:
❖ 三级医院起付标准为500元，报销比例为55% ❖ 二级医院起付标准为300元，报销比例为60%； ❖ 一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
❖ 2.基本医疗保险 实行计算机网络化管理服务， 门诊所需费用可随时用IC卡结算，简化就医 时的各种手续，提供方便快捷的服务。住院 治疗的，只需预付少量应由个人负担部分的 押金，剩余部分由社会医疗保险中心与定点 医疗机构结算
3.基本医疗保险 设立的个人医疗帐户其资金归 个人所有。帐户结余资金，视为银行存款并 计息，可为参保人积蓄一定的资金。参保人 调动时可随同转移，参保人死亡后可由法定 继承人继承。
3.建立统帐分开、范围明确的支付机制
统筹基金和个人帐户确定各自的支付范 围，统筹基金主要支付大额和住院医疗费 用，个人帐户主要支付小额和门诊医疗费 用。统筹基金要按照“以收定支、收支平 衡”的原则，根据各地的实际情况和基金 的承受能力，确定起付标准和最高支付限 额。
4.建立有效制约的医疗服务管理机制
4.基本医疗保险 对参保人员一视同仁，尊重和 保障参保人的健康权益。参保人员不会因单 位经济效益不景气而延误就医，也不会出现 对参保人报销费用拖欠现象。
城镇职工基本医疗保险制度
按照《国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的 要求，城镇职工基本医疗保险制度框架包括 六个部分 :