医院感染管理办法细则

《医院感染管理办法》细则

第一章总则

第一条为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高我省医疗机构医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，制定本细则。

第二条本细则依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等规定，并结合本省实际而制定。

第三条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在

的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。

第四条我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构、采供血机构、疾

病预防控制机构应当严格按照《医院感染管理办法》和本细则的规定实施医院感染管理工作。

明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则、技术标准、规范等，是本细则的重点。

第五条医务人员的职业卫生防护按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规

定执行。

第六条各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

第二章组织管理

第七条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的

规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

医院感染管理核心制度包括：医院感染管理组织建设及其责任制，医院感染培训制度，

重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院

感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。

第八条医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责

任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内

容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。

第九条本省二级以上医院或住院床位总数在100张及以上的医疗机构应成立医院感染

管理委员会和独立的医院感染管理科，组建医院感染管理监控网络，承担全院医院感染监测和质量管理任务。

100张病床以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，适当配备专（兼）职工作人员。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

第十条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会的职责是：

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

（二）制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。

（三）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（五）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、

基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（六）负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

（七）根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（八）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，至少每季度一次。

（九）医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。

（十）其他有关医院感染管理的重要事宜。

第十一条医院感染管理科为独立设置的一级职能科室，并根据医院规模、功能任务配

备专职人员。配备的原则是：200- 250张床位的医院不少于2人；达到500张床位应不少

于3人；1000张床位以上的大型医院不得少于5人。专职人员的专业化结构包括医疗、护

理、微生物检验、公共卫生或管理等专业。

医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

（一）负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。

（二）负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

（四）发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

（五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。

（六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指

导。

（七）对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（八）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。

（十）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

（十一）组织开展医院感染相关科研工作。本省二级以上医院应建立完善计算机管理系统，对医院感染监测资料进行趋势分析。

（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜。

乡镇卫生院、其他医疗机构分管医院感染的部门或专（兼）职人员，对照上述条款，结合本单位实际，开展医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。

第十二条医务管理部门、护理管理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门在医院感染管理工作中履行下列职责：（一）医务处（科）：

1、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制

度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10% ；

2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训；

3、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度；

4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。

（二）护理部：

1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制

度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20% ；

2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训；

3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作；

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；

5、加强对消毒供应中心（室）、手术室等重点部门医院感染管理。

（三）药事管理委员会、药剂科：

1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定, 定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；

2、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见；

3、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；

4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响

消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、配置日期、有效期等进行登记，以备查验。