冠心病护理查房

米粉、牛奶及 肠内营养液为主
饮食
吸烟饮酒史
不良 嗜好
重度依赖， 自我保健意 识一般。
自理 保健
休息与 睡眠良好夜间 睡眠 睡眠可达6-7h
便秘 排泄
临床诊断
心律失常：窦性心动过缓 伴Ⅰ度房室传导阻滞
高血压3级（极高危）
治疗经过
2015-08-18
12:30
因窦性心动过缓 一度房室传导阻滞伴晕厥史于心脏介入中 心行了CAG+永久起搏器植入术、CAG示LAD 30%狭窄 术后入 CCU心电监护、血压193/67mmHg予硝酸甘油静脉泵入。
2015-08-28 留置胃管 肠内营养液胃管内注入营养支持治疗
2015-09-09 停呼吸机辅助呼吸、改鼻导管吸氧
目前治疗
心电监护、氧气吸入、24h出入量 亚胺培南、左氧抗感染治疗、呋塞 米、螺内酯、酚酞片利尿通便治疗
辅助检查
心超
主动脉瓣退行性变伴轻度主动脉瓣反流 轻度二尖瓣、三尖瓣反流 中度肺动脉高压 左房增大，左室舒张功能减退，EF76%。
2015
冠心病健康教育
心内一 曹龙龙
主要内容
1 病史汇报 2 治疗经过 3 辅助检查 4 护理诊断及措施
个人资料
◎ 姓名：杨福坤 ◎ 性别：男 ◎ 年龄：79岁 ◎ 婚姻：已婚 ◎ 出生地：镇江市 ◎ 民族：汉族 ◎ 职业：退休 ◎ 入院时间：2015-08-12 09:51:56 ◎ 主诉：反复发作胸闷心悸4年
P2、08-12活动无耐力：
---与心律失常致心排血量减少有关
◎ 护理目标：能进行有效的休息与活动，活动耐力逐渐提高。
◎ 护理措施： 1、体位与休息：告知患者胸闷心悸发作时注意卧床休息、予心
并联合应用乌拉地尔降压，目前考虑Ⅰ型呼衰+肺部感染+心 衰请呼吸科会诊不排除ARDS可能，建议升级为泰能+万古霉素抗 感染治疗，并予甲强龙静滴，调整呼吸机参数：吸入氧浓度为 ：100%，PEEP为9mmH2O。 --结果：经以上处理患者指脉氧升至95%，血压降至122/60mmHg
心率70次/分。
治疗经过
P1、08-12潜在并发症：猝死
◎ 护理目标：患者住院期间发生猝死能被及时发现和救治。 ◎ 护理措施： 1、密切观察生命体征，有异常立即报告医生，配合抢救，备好
抗心律失常的药物及其他抢救药品、除颤仪等。 2、根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾听患者主诉，如有不
适及时通知医生。 3、清淡易消化饮食，保持大便通畅，避免过度用力排便。 ◎ 护理评价：患者住院期间未发生猝死。
T 38.5℃予布洛芬0.1g口服。
22:00
复测T 37.8℃ 。
夜间 血压平稳予停硝酸甘油泵入。
治疗经过
2015-08-18至08-27
患者反复咳嗽咳痰，间断畏寒发热 、医嘱予抗炎、 复查血常规、CRP及降钙素原。
2015-08-27
11:00
患者主诉胸闷不适伴呼吸急促予面罩吸氧，心电监测 示：血氧饱和度仍明显低于正常，SPO2 86%。心率110次/ 分，窦性心律转入CCU监护治疗、呼吸机辅助呼吸ST模式、 FiO2 80%。
治疗经过
2015-08-27
夜间主诉胸闷不能平卧
--指脉氧82%，血压：200/100mmHg，心率110次/分 --复查血清:钾(3.32 mmol/L)，肾功能正常; --动脉血 二氧化碳分压:5.72 KPa、 PH值:7.360 、
氧分压:5.19 KPa、氧饱和度:0.720。 --给予措施：予静脉泵入速尿改善心功能，加快硝酸甘油泵速
现病史
患者4年前间断出现胸闷心悸，活动后加剧， 偶伴黑曚、头晕、头痛、呕吐，有晕厥史，来我院 前未行系统诊疗。今日来我院门诊就诊，门诊心电 图示：显著窦性心动过缓，少数室性早搏，Ⅰ度房 室传导阻滞，少数房性早搏，门诊拟“窦性心动过 缓”收入病房。一周前因受凉感冒，偶有咳嗽咳痰 ，无畏寒发热，病来神清、精神可，饮食、夜眠可 ，大小便正常。
◎ 7、ຫໍສະໝຸດ Baidu理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关 ◎ 8、自理能力缺陷：与术后制动有关 ◎ 9、营养失调：低于机体需要量
主要护理诊断
◎ 10、气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或与肺部感染有关 ◎ 11、潜在并发症：高血压急症 ◎ 12、面罩机械通气潜在并发症 ◎ 13、有管道滑脱的风险 ◎ 14、肠内营养潜在并发症 ◎ 15、电解质紊乱：与利尿剂使用有关 ◎ 16、有皮肤完整性受损的危险 ◎ 17、便秘：与长期卧床有关 ◎ 18、潜在并发症：血栓形成
◎既往史
--既往有高血压病史，最高180/70mmHg，平 素服用“复方利血平”，血压控制尚可。
◎个人史
--生于原籍，久居本地，否认血吸虫疫水疫 区接触史和工业粉尘接触史，有吸烟史20 余年，每天一包，饮酒史20余年，每日二 两。已婚已育，子女及配偶体健。
◎家族史
---否认有相关家族遗传性病史。
五方面
辅助检查
辅助检查
辅助检查
主要护理诊断
◎ 1、潜在并发症：猝死 ◎ 2、活动无耐力：与心律失常致心排血量减少有关 ◎ 3、有受伤的危险：与高血压方式传导阻滞引起的头晕乏力有关 ◎ 4、潜在并发症：心律失常、电极移位、囊袋血肿等 ◎ 5、心跳模式的改变：与植入永久起搏器有关 ◎ 6、体温升高：与感染有关
3.两侧少量胸水
1.心脏起搏器术 后观
2.两肺渗出性病 变
3.两侧胸腔积液
08-12
08-21
08-26
辅助检查
◎血清(2015-08-13): --白球比:1.2、白蛋白:32.3 g/L,总蛋白:60.1 g/L --谷丙转氨酶:8.0 U/L、谷草转氨酶:9.3 U/L --尿素氮:9.55 mmol/L、尿酸:641.0 umol/L --钾:3.39 mmol/L、 ◎血清(2015-08-12): --乙肝核心抗体:4.050 PEI U/ml --乙肝e抗体:0.282 PEI U/ml
动态 心电图
总心搏数73367次，平均心率52次/分 最慢心率 41次/分，最快心率 74次/ 分 室早总数 1次，室上早总数 17次 窦性心动过缓，I°AVB
辅助检查--胸片
1.主动脉型心脏 2.两下肺渗出性 病变（炎症？） 3.右侧少量胸水
起搏器植入术后 复查结果：
1.心脏起搏器术 后观
2.心影增大两肺 渗出性病变