冠心病护理查房记录(CICU)

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护理查房记录

一、汇报病例

一般情况：

患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。

二、简要病史

患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。

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既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余

年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾

功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史

及毒物接触史。

入院后查体：

T：℃P：83次/分R：16/分B P：115/66mm Hg

一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。

专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外。左锁骨中线距前正中线，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。

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与患者沟通了解到：

希望自己的症状尽快得到缓解，解除痛苦。

膳食：正常睡眠：正常

排便情况：正常烟酒史：有吸烟史

入院日常生活能力评分：70诺顿评分：11 入院日常生活能力评分; 35 意外发生危险因素评分：19经济状况：一般

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四、健康宣教

1.合理饮食，低盐低脂、低胆固醇易消化饮食，多食素菜，水果等清淡饮食戒烟酒。严禁暴饮暴食，不饮浓咖啡和浓茶。

2.心态平衡，避免紧张、焦虑、情绪激动和发怒，保证充足睡眠。、

3.保持大便通畅，大便时切忌用力。

4.接撒后心绞痛的预防方法，发作时立即停止活动，就地休息。舌下含服硝酸甘油，心绞痛速效救心丸，如频繁发作时应立即去医院抢救、

5.做好心理护理，心绞痛发作时有濒死恐惧感，要关心安慰病人，解除思想顾虑

6.教会病人使用硝酸甘油及其保管方法，熟悉药物的副作用并告知其随时携带

7.坚持按医嘱服药，家庭备有急救药物。

8.节制饭量、控制体重