国医大师裘沛然治案(六)——裘沛然治疗血证案五则

腻脉小 弦。 实 验 室 检 查 见 前。 辨 证分析： 患者间断便血经治疗后已 控制，目 前 无 特 殊 症 状，根 据 肠 镜 及病 理 检 查 报 告，凡 癥 块 结 节，不 外痰瘀胶结而成。诊断： 便血； 结 肠多发性息肉。治法： 化痰祛瘀， 软坚散结，兼以扶正。处方： 昆布 15g，海 藻 18g，牡 蛎 18g，穿 山 甲 18g，川芎 12g，失笑散 15g，木茴香 （ 各） 9g，炙鳖甲 20g，三棱 18g，莪 术 18g，党参 20g，生黄芪 30g，莱菔 子 15g，白芥子 6g。7 剂。
月 11 日初诊。主诉： 发现血小板 减少 2 月余。病史： 患儿于今年 9 月 9 日开始发热，即起皮肤红点， 在新华医院 儿 科 门 诊 查 见 Hb147g / L，N35% ，L65% ，BPC28 × 109 / L，BT3. 30 min，CT4 min。9 月 15 日作骨髓检查，报告示： 粒系增 生明 显 活 跃，以 中 晚 幼 为 主，巨 核 系增生活跃，但产板区及血小板未 见。经住院治疗后，用强的松 5mg × 6 粒 / 日，药 后 BPC 升 到 240 × 109 / L，减量后又降至 49 × 109 / L， 以后又随激素的升降而波动。现 已停用强的松，近查 BPC38 × 109 / L，WBC12. 4 × 109 / L。 平 时 易 感 冒，2 月来咽肿痛未解，用 抗 菌 素 效不显。刻下： 食欲不振，有恶心 欲吐感，声音嘶哑，面色苍白少华， 略胖，咽红，扁桃腺肿大充血，颌下 淋巴 结 未 及，心 肺 听 诊 无 异 常，皮 肤未 见 出 血 点，下 肢 无 浮 肿，舌 苔 薄脉 细。辨 证 分 析： 血 液 化 生 于 脾，受 藏 于 肝，输 布 于 肺，化 精 于 肾，在 脉 中 运 行 不 息，以 充 润 营 养 全身。本 案 感 受 外 邪，留 恋 不 去， 热灼阴血亏损，证属虚实兼夹。诊 断： 血证（ 邪热留恋，阴血亏损） ； 原 发性血小板减少症。治法： 滋阴凉 血清热解毒补气益血。处方： 升麻 30g，元参 20g，川连 12g，川柏 20g， 炙龟板 24g，生熟地（ 各） 30g，紫草 20g，生 甘 草 20g，阿 胶 9g，白 芷 12g，生黄芪 40g。7 剂。
1992 年 1 月 8 日十三诊： 大便 日行 1 次，色黄，基本成形，纳佳， 无腹 痛，一 般 情 况 均 好，舌 苔 薄 腻 脉弦，宗前法加减守治。处方： 党 参 15g，白 术 15g，甘 草 12g，干 姜 12g，黄连 10g，制半夏 12g，焦楂曲 （ 各） 12g，茯苓 12g，黄芩 15g，牡蛎 30g，延胡 索 18g，陈 皮 9g，生 莪 术 18g。14 剂。
1993 年 2 月 17 日八诊： 本周 又起感冒鼻塞，咳嗽痰 少，3 天 前 曾静注“丙种球蛋白”，刻下： 咳减， 胃纳 欠 佳，咽 轻 红，心 肺 （ － ） ， BPC74 × 109 / L。 处 方： 炙 龟 板 20g，鹿 角 片 6g，熟 地 30g，当 归
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中医药通报 2016 年 6 月 第 15 卷 第 3 期
18g，枸杞 15g，党参 20g，黄芪 40g， 黄柏 18g，巴戟天 18g，菟丝子 15g， 天麦冬 （ 各） 15g，砂 仁 4. 5g，炙 甘 草 15g。7 剂。
1993 年 3 月 10 日 十 诊： WBC4. 4 × 109 / L，BPC70 × 109 / L， HB149g / L，咽 痛 1 周，由 受 凉 引 起，喉 中 有 痰，色 白 易 咳，胃 纳 欠 佳，大便日行 2 次，无明显发热，舌 苔薄，咽 微 充 血，脉 细，皮 肤 无 紫 癜。处方： 天 麦 冬 （ 各） 15g，元 参 18g，生 甘 草 15g，党 参 20g，黄 芪 40g，生白 术 18g，鹿 角 片 6g，炙 龟 板 18g，熟 地 30g，阿 胶 9g，黄 柏 15g，巴戟天 18g，菟丝子 15g，焦楂 曲（ 各） 12g，仙茅 15g。14 剂。
1993 年 2 月 10 日七诊： 胃纳 好转，睡 眠 尚 可，咽 不 痛，喉 中 有 痰，二大腿有出血点 2 颗，偶尔头 痛，便调，小 便 清 长，舌 苔 薄 脉 细。 Hb127g / L， WBC6. 41 × 109 / L， BPC64 × 109 / L，治 以 补 气 养 血 填 精。处方： 党 参 20g，黄 芪 40g，生 白术 18g，当归 18g，黄柏 18g，熟地 30g，炙龟板 20g，制半夏 15g，牛蒡 子 12g，生甘草 18g，巴戟天 18g，旱 莲草 15g。7 剂。
1992 年 6 月 24 日二十一诊： 大便通畅，日解 1 次，时成形时溏 糊，色黄无便血，工作学习皆正常， 食欲 好，偶 有 口 苦 粘 腻，舌 苔 薄 腻 脉弦滑，上方加减。处方： 蛇含石 18g，牡 蛎 30g，甘 草 18g，制 半 夏 15g，黄芩 15g，黄连 12g，生姜 3g， 大 枣 5 枚，生 莪 术 18g，炙 甲 片 20g，党参 20g。14 剂。
20g，麦冬 18g，川连 12g，党参 20g， 生黄芪 40g，紫草 24g，阿胶 9g，生 甘草 20g，生 姜 3g，大 枣 5 枚。7 剂。
1992 年 12 月 9 日四诊： 近有 感冒，口腔溃疡，咽痛，声音嘶哑耳 鸣，头胀痛，大便不成形，日行二三 次。便前有腹痛，舌苔薄质稍红脉 细。BPC80 × 109 / L，治法仍以兼顾 虚实。处方： 生熟地（ 各） 30g，炙龟 板 24g，黄 柏 20g，党 参 18g，黄 芪 40g，紫 草 24g，生 甘 草 20g，黄 连 10g，生白术 18g，白芍 24g，巴戟天 20g，元 参 20g，旱 莲 草 15g，麦 冬 18g。7 剂。
1992 年 11 月 18 日二诊： 上星 期 查 BPC80 × 109 / L，WBC7. 8 × 109 / L。本周一查 BPC38 × 109 / L， WBC7. 8 × 109 / L。新 华 门 诊 已 停 用激素，经静脉滴注大剂量丙种球 蛋白。刻 诉 无 明 显 发 热，咽 痛，恶 心，食 欲 欠 佳，头 痛，声 音 嘶 哑，眠 可。BP115 /70mmHg，舌苔薄脉细。 再守前意出入。处方： 生熟地（ 各） 30g，炙 龟 板 24g，川 柏 20g，元 参
按 本案经查实系肠息肉，先 后在先生处治疗近 2 年，1993 年 2 月随 访，患 者 大 便 基 本 正 常，日 行 1 次，大多成形，有时候略呈糊状， 无 明 显 腹 痛，大 便 中 未 见 血 状 物， 惜未作肠镜复查，但诸症均安。
本案治疗分为二个阶段，初以 活血软坚散结为主兼以健脾理气， 后以健脾理气为主兼以活血止血。 活血软坚散结用昆布、海藻、牡蛎、 穿山 甲、川 芎、延 胡 索、三 棱、莪 术 等； 健脾理气用党参、黄芪、白术、 枳壳、木香等。治疗过程中还应用 了黄 芩、黄 连 坚 阴 厚 肠 胃，苦 泄 肠 中热 邪，又 用 干 姜、肉 果 等 辛 热 温 中阳 之 品，此 乃 先 生 习 用 方 法，尤 其对胃肠疾患辄用寒热并调，辛开 苦泄 法，调 畅 其 升 降 之 机，对 改 善 肠胃功能，解除腹痛腹胀嗳气大便 不爽等症状，有很好的疗效。
1992 年 2 月 26 日十七诊： 证 无进退 改 拟 香 砂 六 君 子 汤 加 减。
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处 方： 党 参 18g，白 术 12g，茯 苓 15g，生甘草 12g，制半夏 15g，陈皮 9g，木香 15g，砂仁 4. 5g，干姜 12g， 川连 9g，黄芩 15g，莪术 18g，延胡 索 20g。14 剂。
方 中 蛇 含 石 一 味，又 名 蛇 黄， 为矿 石 类 药 物，现 代 应 用 较 少，书 载其有“止血定痛”，可以治“肠风 血痢”。《圣 济 总 录》有 蛇 黄 散 用 一味 蛇 黄 研 末，陈 米 饮 送 下，可 治 肠风下血。先生用此颇为切当。
2 肌衄案
沈 某，男，11 岁。1992 年 11
1992 年 12 月 23 日五诊： 大便 不成 形，日 行 二 三 次，查 大 便 常 规 （ － ） ，牙 龈 肿 痛，声 音 嘶 哑，胃 脘 痛。Hb127g / L，WBC5. 2 × 109 / L， BPC118 × 109 / L。上方佐以健脾和 胃之 品。处 方： 党 参 20g，炒 白 术 18g，生 甘 草 20g，木 香 12g，砂 仁 6g，生熟 地 （ 各） 30g，炙 龟 板 24g， 黄柏 20g，黄连 10g，紫草 24g，山药 20g，黄芪 40g，旱莲草 15g，巴戟天 20g，元参 20g。7 剂。
关键词 便血 血小板减少 再生障碍性贫血 血小板减少性紫癜 医案 裘沛然
DOI:10.14046/ki.zyytb2002.2016.03.008
1 间断便血案
藤某，男，37 岁。1991 年 5 月 8 日初诊。主诉： 大便间断出血 1 年多。病史： 患者近 1 年来出现大 便出 血，量 少，有 时 大 便 伴 有 少 量 黏液，大便不成形，无明显腹痛，大 便每日 1 ～ 2 次，食欲尚好。1991 年 3 月 29 日外院 X 线钡剂灌肠摄 片示： 全结肠多发性息肉； 病理报 告示： “直肠管状腺瘤伴不典型增 生急性细胞侵润”； 乙状结肠镜检 查诊断同上； 1991 年 4 月 8 日 GI 示： “胃窦部 1 处息肉，空肠中段 3 处息肉。”1991 年 3 月在某职工医 院用活血行瘀药后大便带血已止。 刻下： 一般情况好，神色佳，略胖， 心肺 无 异 常，腹 软 无 压 痛，舌 苔 薄
18g，川 芎 12g，制 大 黄 9g，生 地 30g。7 剂。
1991 年 8 月 7 日八诊： 大便略 溏，每日 1 ～ 2 次，舌体稍胖，舌苔 薄脉弦。5 月 29 日方改党参 24g， 加炒蒲黄 15g。14 剂。