晶体液与胶体液

细胞内液 (40%总体重 总体重) 总体重
体液分布
体重 70 公斤男子 (57%水) 水 共计42升水 共计 升水
– 细胞外液 14 升 (20%体重 体重) 体重
间质液 ~ 11.2升 升 血管内液 (血浆 ~ 2.8升 血浆) 升 血浆
– 细胞内液 28 升 (40%体重 体重) 体重
Choi et al, Crit Care med, 1999
荟萃分析结论
由于方法学的限制，不能提出任何符合 由于方法学的限制， 循证医学的临床建议。 循证医学的临床建议。
Choi et al, Crit Care med, 1999
晶体液怎么个好法呢? 晶体液怎么个好法呢?
生理盐水符合生理吗? 生理盐水符合生理吗??
– 分子大小≥ 69kDa 分子大小≥ – 带电荷
较小的分子快速经肾脏滤出
葡萄糖(自由水) 葡萄糖(自由水)
将水加入血管内间隙
扩充总体水分 – 无容量效应
等张晶体液
将晶体液加入血管内间隙
部分扩充血管内和血管外间隙
晶体液
真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容< 血浆扩容 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 扩充细胞外液 扩充血浆 ≈ 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min) ±
晶体液与胶体液
开普敦大学麻醉科 M.F.M. James
体液组成
水份约占总体重的 水份约占总体重的60% 细胞外液 (20%总体重 总体重) 总体重
– 间质液 (15%总体重 总体重) 总体重 – 血管内液 (5%总体重) (5%总体重 总体重) – 分泌液 (脑脊液、房水等 脑脊液、 脑脊液 房水等)
晶体液
晶体液: 晶体液 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜! 价格便宜
等张胶体液
将等张胶体液加入到血管内间隙
主要扩充血管内间隙
等张胶体液
大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应持续时间2 小时 渗透效应持续时间 12小时
Schierhout & Roberts, BMJ 1998
晶体液与胶体液 系统回顾
评估了82份研究报告 评估了 份研究报告 16份符合入选标准 份符合入选标准
– (排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、交 排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、 排除标准 胶体与胶体) 叉、胶体与胶体
化学正常值 1GMW/L 化学正常值=
– 盐水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85% 盐水
0.9%盐水是等张的吗 盐水是等张的吗? 盐水是等张的吗
– 正常血浆渗透压 280~290 mOsm/l – 0.9%盐水 盐水=154x2=308 mOsm/l 盐水
它符合生理学的吗 它符合生理学的吗?
右旋糖酐类
分子量 40 ~ 70 kDa 作用时间延长 改善微循环 显著损害凝血功能 过敏样反应风险小 肾功能不全风险
淀粉类
分子量范围 70 ~ 450 kDa 决定特性 长到非常长的作用时间 可能会改善微循环和内皮细胞功能 对凝血功能有轻到中度的影响 过敏样反应风险最小
淀粉类
胶体渗透压
血浆与细胞外液渗透压之间的差值 作用小
– 25 mmHg/7.3 bar – 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压
在某些组织中起关键作用 支配Starling力 力 支配
Jv = K[(Pc - Pt) - θ(πc - πt)]
胶体渗透压
血管内滞留依赖于 血管内滞留依赖于:
淀粉类
– 短到长时扩容效应 对凝血功能有最小到中度的影响 用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%)
那种液体? 那种液体?
晶体液: 晶体液
– 乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液 乳酸林格氏液、 生理盐水、 生理盐水
胶体液 胶体液:
– 白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐 白蛋白、血浆蛋白溶液、
Choi et al, Crit Care med, 1999
晶体液与胶体液 死亡率
结果 总体情况 创伤 非创伤 研究份数 15 5 10 病例数 732 302 430 相对危 险指数 0.86 0.39 0.98 95%可信限 0.63~1.17
胶体液种类
各种血浆蛋白溶液 明胶类 右旋糖酐类 淀粉类
来源于血浆的各种胶体
血浆 新鲜冰冻血浆、冷沉淀物) 血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物 新鲜冰冻血浆
– 仅用于凝血障碍
白蛋白 血浆蛋白溶液/稳定人血清 血浆蛋白溶液 稳定人血清
明胶类
中分子量 28 ~ 35 kDa 作用时间短 2 ~ 4 hours 对凝血功能干扰最小 显著的过敏风险 海脉素 > 佳乐施
*
0.17~0.89 0.70~1.36
Choi et al, Crit Care med, 1999
晶体液与胶体液 肺水肿
结果 总体情况 创伤 非创伤 研究份数 病例数 相对危 险指数 1.2 0.27 2.12 95%可信限
பைடு நூலகம்6 2 4
180 86 94
0.41~3.51 0.04~1.70 0.84~5.34
红细胞 ~ 2升 升
体液分布
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 30 血浆 细胞外液 细胞内液
摄入
3 10
丢失
体液组成成分
250
细胞内液
200
血浆 间质液
Na K Ca & Mg Other + Cl HCO3 Proteins Other -
晶体液与胶体液
90年代早期 90年代早期 确立了胶体液的地位 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等 晶体液的地位受到挑战 同于
肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束 晶体液时代的结束” 晶体液时代的结束
Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985
所以什么出错了?? 所以什么出错了??
– pH = 6.35 – 氯离子负荷可引起酸中毒
不符合生理的盐水 不符合生理的盐水?
林格是谁? 林格是谁?
19世纪一名医生 世纪一名医生 用蛙心作研究 研发了他的溶液以替代蛙血浆(Na+ = 研发了他的溶液以替代蛙血浆 130mmol/l)
– 该溶液含 该溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、 、 、 2.5 mmol CaCl2 (140 mmol Cl-) – 哈特曼进一步研制了 mmol的乳酸钠溶液 哈特曼进一步研制了28 的乳酸钠溶液 – 仍然低张 – 基于蛙血浆
荟萃分析
n = 1622例病人，26项无混杂因素的临 例病人， 项无混杂因素的临 例病人 床验证 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 创伤、烧伤、 在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的 在这些研究中， 绝对危险度增加了7%。 绝对危险度增加了 。 “用胶体液复苏每 用胶体液复苏每100例病人额外增加 用胶体液复苏每 例病人额外增加 4~7例死亡病例 例死亡病例” 例死亡病例
乳酸钠林格氏液
含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 、 、 mmol Ca++、乳酸 28mmol 、 内含的钙可能会使血液凝固 渗透浓度 = 273 mOsm/l 乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化 和 并在肾脏转化 为HCO3-
林格氏液与盐水
两种液体无本质差别 盐水引起钠和酸负荷 当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也 当肝功能衰竭时， 会引起类似的问题 林格氏液中钠含量及渗透浓度均低 (275mosm/l) 应激导致血浆 应激导致血浆Na+低 低
12 0 St ar t tr ol C on En 15 0 18 0 30 60 90 d
HES 6% Albumin RL
min
Shoemaker Int J Int Care 1996
对输液的反应(CI) 对输液的反应(CI)
1.6 1.4 1.2 CI 改变 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Before During Peak 1 hr after Blood Albumin Dextran 70 Dextran 40
– Fischer M Resuscitation 1996
减少头部损伤后脑水肿
– Sheikh AA Crit.Care Med. 1996
有效作用仅持续有限的一段时间
– Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996
逆转由创伤所引起的免疫抑制
– Coimbra R J.Surg.Res. 1996
体内 分子量决定于 体外 分子量和取代 级 体内 分子量决定副作用 体内 分子量低
– 良好的容量效应 – 最少的并发症
目前可供临床使用的最佳胶体
总结
明胶类
– 短时扩容效应 对凝血功能影响最小 没有用量限制
右旋糖酐类
– 中时扩容效应 显著抑制凝血功能 右旋糖酐40对肾功能影响 右旋糖酐 对肾功能影响 用量限制15ml/kg/24hr 用量限制
mmol/l
150 100 50 0
容积渗克分子浓度
用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度 容积渗克分子浓度 ∝ 渗透颗粒数 注意:1毫摩尔 毫摩尔NaCl 2毫渗克分子 毫渗克分子Na+ Cl注意 毫摩尔 毫渗克分子 毫渗量/升溶质 容积渗克分子浓度 = 毫渗量 升溶质
– [阳离子 ×2 +葡萄糖 尿素 阳离子]× 葡萄糖 葡萄糖+尿素 阳离子 – [140+8]×2 + 5 + 5 = 306毫渗量 升 毫渗量/升 × 毫渗量 – 但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小 但血液是非理想溶液，
晶体液或胶体液? 晶体液或胶体液?
胶体液优点 胶体液优点: 血管内间隙扩容剂 等容扩容 快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿轻 肺水肿轻 胶体液缺点 胶体液缺点: 影响凝血功能 电解质含量不同 半衰期不同 不良反应 价格贵! 价格贵
外科手术中的液体治疗
600 500 血容量改变 400 300 200 100 0
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
扩充血管内间隙减少细胞外液
晶体液与胶体液
用于血液稀释
6 5 4 3 2 1 0
CI Pre CI Post PVRI Pre PVRI Post
林格氏液 羟乙基淀粉
Hankeln ,Crit Care Med, 1989
组织氧合
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
* *
林格氏液 右旋糖酐
tPO2 (mmHg)
基础值
血液稀释
1小时以后 小时以后
Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995
相对费用
在 Groote Schuur (每升 每升): 每升
– 任何晶体液 R10 – 胶体液平均 R100 – 血浆蛋白 R1000 (白蛋白 血浆蛋白溶液等 白蛋白, 白蛋白 血浆蛋白溶液等)
由于胶体液与改善生存率无关，同时由 由于胶体液与改善生存率无关， 于各种胶体液价格比晶体液贵， 于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随 对照的临床验证以外， 机、对照的临床验证以外，在所研究的 各类病人中很难看出继续使用胶体液的 合理性。 合理性。
Cochrane Database Reviewers, 2000
晶体液的主要问题
常常需要大容量输入 大容量输入非生理性溶液可能会引发各 种生理学异常状态 有证据表明增加脑水肿 生理盐水
– 高钠血症和酸中毒
林格氏液
– 低钠血症和碱中毒
高张盐水 (7.5%)
容积渗克分子浓度高 容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l) 小容量复苏 减少心肺复苏中的脑无－再灌流 减少心肺复苏中的脑无－
容积渗克分子浓度
正常血浆容积渗克分子浓度 = 2[ Na+] +尿素+葡萄糖 = 285 295 Na+] 尿素+ 295
蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。 。 蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小， 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产 生张力效应。 生张力效应。 (有效渗透浓度，即: 两房室之间渗透梯度 有效渗透浓度， 两房室之间渗透梯度) 有效渗透浓度 (康拉迪现象 康拉迪现象) 康拉迪现象