难治性高血压ppt课件

24
药物治疗
难治性高血压
25
难治性高血压
26
药物治疗
• 治疗依从性评估 药物调整阶段每2～4周随诊1次，通过与 患者和家属交谈了解服药种类、数量、频率和时间，并根据 每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性。耐心听 取患者对用药方案的意见并予以针对性的调整是提高治疗依 从性的有效方法。服用β受体阻滞剂者通过测定心率、服用 α受体阻滞剂者测定立位时血压变化、服用利尿剂者观察血 尿酸、血钾的变化等均有助于判断服药的依从性情况。
4
RAAS系统：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosterone System）
RH诊断
常用的三种血压测量方法：
A 诊室血压
B 家庭血压
C 24小时动态血压(ABPM)
难治性高血压
5
ABPM：动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring)
难治性高血压
15
RH中继发性高血压的鉴别
•主要专科检查 肾动脉超声和CTA；睡眠呼吸监测；肾上腺CT，血浆醛固酮/
肾素及其比值的测定，醛固酮抑制或激发试验；血、尿儿茶酚 胺测定以及131碘—MIBG闪烁扫描示踪；皮质醇节律和地塞米松 抑制试验
难治性高血压
16
RH的治疗 RH的治疗
未 达 标
难治性高血压
继发性高血压特点：一般血压较高（160/100 毫米汞柱以上）；多数难治。
难治性高血压
14
RH中继发性高血压的鉴别
•鉴别继发性高血压常用的基本检查 血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小
时尿钠、钾，以及颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声和眼底检 查等，记录身高、体重计算体重指数（BMI）、按照MDRD公式 计算估算的肾小平滤过率（eGFR）
难治性高血压
2
流行病学
•据推算RH在高血压患者中，患病率5-30%。
•难治性高血压中以原发性高血压为主；但继发性高血压大多表 现为难治性高血压。
难治性高血压
3
病因及病理生理学机制
肾脏
重要因素
RAAS系统
发病 机制
难治性 高血压
发病 机制
交感系统
基本原因
高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射
功能减退
难治性高血压
• 3）肾血管性高血压
• 4）原发性醛固酮增多症
• 5）嗜铬细胞瘤
• 6）库欣综合征
• 7）主动脉缩窄
• 8）甲亢
• 9）颅内肿瘤
难治性高血压
13
OSAS：obstructive sleep apnea syndrome
提示继发高血压线索
1）年轻人高血压：年龄<30岁，无肥胖; 2）突发高血压; 3）恶性高血压; 4）血压控制后，又突然恶化; 5）严重难治性高血压; 6）有其它提示继发性高血压的线索。
血压测量
• 诊室血压测量：坐位、非 同日测量3次以上血压，血 压未达标时需同时建议测 量双侧上臂血压，当两侧 血压相差20mmHg以上时， 建议增加双侧下肢血压的 测量。
难治性高血压
6
血压测量
• 家庭自测血压 建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波 动明显的患者连续3-7天，早晚2次（早在晨起服药前测定， 晚在晨起服药后至少12小时或睡前测定）进行家庭自测血压， 每次测量3遍，计算最接近的2次血压的平均值。
• 不适宜人群：肥胖者臂围＞40cm，严重失眠，长期夜班者。
难治性高血压
8
诊断治疗流程图
难治性高血压
9
识别假性RH
难治性高血压
影响血压药物
10
影响降压效果的药物
难治性高血压
11
筛查RH中继发性病因
筛查继发性高血压
难治性高血压
12
RH中继发性病因
• 1）睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）
• 2）肾实质性高血压
• 家庭自测血压≥135/85mmHg可诊断为高血压。
• 不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者。
难治性高血压
7
血压测量
• 24小时动态血压监测（ABPM） 目的：了解全天血压的波动 以及增高的程度，排除假性高血压。
• 高血压的诊断标准：全天（24小时）＞130/80mmHg，白昼＞ 135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg，全天24小时监测的有效次 数达85％以上为有效检测。
17
难治性高血压治疗策略
生活 方式
运动、饮食、减肥、戒烟、限盐、限酒
药物 治疗
个体化、多靶点
介入 治疗 肾动脉交感神经射频消融术（RND）
难治性高血压
18
矫治不良生活方式
• 1）减轻体重；2）限盐，建议食盐量＜6g/d；3）高纤维、 低脂饮食；4）增加体力活动，每天进行50％最大耗氧量强 度的有氧运动至少30分钟，且每周尽量多的天数进行体力活 动；5）适度酒精摄入，建议大多数男性每日不超过2杯（红 酒300ml以内，啤酒600ml左右），女性或较低体重的人减半。
• 注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
难治性高血压
19
药物治疗
停用干扰血压的药物；
药
物
正确地使用利尿剂；
治
疗Βιβλιοθήκη Baidu
合理的联合用药；
原
则
尽量应用长效制剂；
遵循个体化原则。
难治性高血压
20
药物治疗
• 治疗药物的选择 • 对于高肾素及高交感活性：血管紧张素转换酶抑制剂
（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞 剂。 • 对于容量增高及循环RAAS低下：钙通道阻滞剂（CCB）和利 尿剂为主。
难治性高血压
心内科 陈文明
难治性高血压
1
定义
•难治（顽固）性高血压 resistant hypertension,RH
在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3 种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或服 用≥4种降压药物血压才能有效控制，称为RH。
难治性高血压特点： 1.生活方式改善是基础； 2.药物合理、足量、足时； 3.不同作用机制的降压药物合理联合； 4.血压达标（诊室/自测/ABPM）。
难治性高血压
22
药物治疗
• 推荐三药联合方案：RASI抑制剂＋CCB＋噻嗪类利尿剂 • 第4种选择：螺内酯（需要评估肾功能和潜在高血钾的风
险），或联合β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻 滞剂。 • 第5种降压药物的选择：可乐定、利血平等中枢神经抑制药 物
难治性高血压
23
药物治疗
难治性高血压
难治性高血压
21
药物治疗
• 肾功能不全：对于eGFR≤30mg/min·1.73m2)的患者应采用襻 利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RASI抑制剂的使用 或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二 氢吡啶类CCB合用。
• 肥胖患者：增加RASI抑制剂的剂量。
• 以收缩压升高为主或老年：增加CCB加量。