难治性高血压PPT课件

原发性醛固酮增多症 • 原醛在高血压中占
5-15% ， 在 顽 固 性 高血压中占20％ • 很多原醛患者并无 低血钾，提示出现 高血压较早，发生 血钾异常较晚。
• 未注意生活方式改良式或改变失败（体重增加或 肥胖、吸烟、重度饮酒，高钠低钾饮食，缺乏运 动）； • 伴慢性疼痛和长期焦虑；
继发性高血压
• 排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。 • 继发性高血压并不象过去认为的那样少见，在高 血压 人 群中 约 占 5-10% ，占 难 治性 高 血压 10%30%。
假性高血压的线索
（1）缺乏靶器官损害的显著BP升高。 （2）成功降压后出现与低血压一致的症状。 （3）肱动脉传导血管钙化的放射学证据。 （4）肱动脉压>下肢动脉压。 （5）严重的单纯收缩期高血压。 （6）Osler’s操作阳性（即袖袋充气超过SBP后能 触摸到坚硬的条索状桡动脉）。
判断是否为假性难治性高血压
▫ 药物峰谷比值差 ▫ 采用对患者有明显不良反应的药物，导致无法增加 剂量 ▫ 不合理的联合治疗
▫ 由于降压疗效差和不良反应导致的不依从治疗在顽 固性高血压患者中占10%
寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原 因
• 患者依从性差（未按医嘱服药或者根本未服药）
▫ 血压控制不良的主要原因 ▫ 初诊人群第1年约40%患者自动中断治疗 ▫ 随访5-10年时坚持药物治疗的患者<40%。
• 常见原因包括
▫ ▫ ▫ ▫ 慢性肾脏疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停 原发性醛固酮增多症 肾动脉狭窄
慢性肾脏疾病
• 是最常见的继发性高血压之一，也是最常见的并发症。
• 1988 － 1994 年美国第三次美国健康营养调查研究发
现 16589 人中有 3 ％肌酐水平在 1.6mg/dl 以上，有 75 ％接受了降压治疗，但达标率低（130／85mmHg）。 • 肌酐水平在1.6mg/dl以上的CKD患者是血压控制不满 意的强有力预测因素（ALLHAT）。
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）
• 难治性高血压患者中约80%合并OSAS，OSAS是 引起顽固性高血压的重要原因之一。 • 病情轻重程度和临床表现有较大差异，睡眠时发 病，常被忽视。 • OSA可能是夜间血压不下降的原因之一，
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）
• OSA与高血压常同时存在的主要原因是缺氧会导致化 学反射激活，进一步使交感神经激活、压力反射的敏 感性下降，从而引起血压调节功能障碍，导致高血压 或难治性高血压。70%卒中或一过性脑缺血发作患者 同时患有OSA，这些患者卒中后残疾较重，死亡风险 较高。50%的OSA患者会发生夜间心律失常，以阵发 性室性心动过速、窦性停搏、Ⅱ度房室传导阻滞及频 发室性早搏等最为常见。OSA还可诱发心房颤动（房 颤），增加心源性猝死风险。为了控制OSA患者的高 血压，应在药物治疗的同时给予正压通气治疗，控制 好患者的体重，有时也可进行外科治疗。
寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原 因
• 容量负荷过重
▫ 引起难治性高血压病理生理方面最常见原因
▫ 肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全时常有容量超负荷
寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原 因
• 胰岛素抵抗
▫ 肥胖和糖尿病患者发生难治性高血压的主要原因
▫ 继发性高胰岛素血症导致交感神经活性增强、钠水潴留 ▫ 联合治疗基础上使用胰岛素增敏剂可改善血压控制 ▫ 减轻体重能减少降压药物的数量和剂量
寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原 因
• 药物的相互作用
▫ 非类固醇性抗炎药（NSAIDs）
减弱除钙拮抗剂以外各种降压药的作用 与引起钠水潴留、增强升压激素的血管收缩反应有关
▫ 拟交感胺类药物
滴鼻剂 抑制食欲的减肥药 机制主要与激动肾上腺素能活性有关
▫ 口服避孕药和糖皮质激素 ▫ 甘草、麻黄
寻找和纠正可能干扰降压药物效果的原 因
• 血压测量是否正确 • 是否存在“白大衣效应” • 是否假性抗药
▫ 降压依从性不佳，治疗方案不合理，服用拮抗降压 的药物
• 考虑是否为继发性高血压
血压测量错误
• 袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖 带； • 袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面； • 操作者放气速度过快； • 听诊器置于袖带内； • 在听诊器上向下用力较大等。
难治性高血压
定 义 • 在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理 的3 种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目 标水平之上，或至少需要4 种药物才能使血压达 标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
流行病学
• 尚无相关循环医学证据 • 发病率估计主要来源于高血压相关临床研究和横 断面观察
▫ 国家卫生和营养调查研究中，仅53%的高血压患者 血压达标，慢性肾病仅37%的患者血压控制在 130/80mmHg，糖尿病仅25%患者血压控制在 130/85mmHg。 ▫ Framingham心脏研究中，血压达标率约48%，高 龄患者（>75岁）达标率不足40%。
难治性高血压的人群特征
• • • • • 老年 肥胖 左室肥厚 基线时血压水平较高 盐摄入量过高 • • • • 慢性肾病 糖尿病 黑人 女性
难治性高血压诊疗程序
• • • • 确立是否真正的耐药： 找出难治性高血压危险因素（可纠正的） 筛查继发性高血压 联合治疗：观察预后 原因分析有效治疗第一步
流行病学
• 难治性高血压是一个临床常见问题。
• 在治疗的高血压患者中约占 3%~29% ，一般估计
约占整个高血压人群的 5%~10% ，在专科就诊的
患者中可能高达25%wenku.baidu.com30%。
• 随着人口老龄化和超重人口迅速增长，发病率有
增长趋势。
难治性高血压的危害
1.合并症多：慢性肾病，糖尿病，睡眠呼吸暂停， 动脉粥样硬化，心衰，脑血管疾病 2.预后差：易发生脑卒中、心梗、心衰、肾衰、猝 死等
影响单次血压测量的因素
白大衣高血压
• 20-30%的难治性高血压患者为白大衣性高血压或 白大衣效应； • 通过多次家庭自测血压和动态血压监测可以明确 诊断； • 白大衣高血压可增加患者心血管事件的风险，常 伴有不同程度的靶器官损害；
是否为假性抗药
• 降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够 合理)