xxx医院2012年第二期药讯

xxx医院药讯
药剂科主办2012第2期
本期要目
一、药品不良反应信息通报
二、两种药品说明书被修订
三、临床雾化吸入的现状及使用误区
四、鲍曼不动杆菌血流感染：药物舒巴坦为治疗基石
五、如何正确滴用眼药水
六、人血白蛋白的合理临床应用
药品不良反应信息通报（第47期）警惕超剂量使用注射用阿莫
西林钠可能增加肾损害发生风险
为使医务人员、药品生产经营企业以及公众了解注射用阿莫西林钠的安全性问题，特别是肾损害，特以专刊形式通报此品种。

本通报旨在提醒广大医务人员严格按说明书规定的用法用量合理处方该药，用药过程应该加强肾功能监测，避免单次剂量过大或长时间使用，以减少严重肾损害的发生。

阿莫西林为青霉素类抗生素，通过抑制细菌细胞壁合成，使细菌膨胀、裂解而发挥杀菌作用。

对肺炎链球菌、溶血性链球菌等链球菌属、不产青霉素酶葡萄球菌、粪肠球菌等需氧革兰阳性球菌，大肠埃希菌、奇异变形杆菌等需氧革兰阴性菌的不产β内酰胺酶菌株及幽门螺杆菌具有良好的抗菌活性。

注射用阿莫西林钠适用于敏感菌所致各种感染中病情较重需要住院治疗或不能口服的患者。

2004年1月1日至2011年5月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到注射用阿莫西林钠的不良反应报告3349例，涉及不良反应表现4156例次，不良反应/事件主要表现为：皮肤及附件损害、消化系统损害、全身性损害、呼吸系统损害、神经系统损害、泌尿系统损害等；其中严重病例169例，占所有报告的5.04%，表现为泌尿系统损害的有54例，占所有严重病例的31.95%，主要表现为：血尿、急性肾衰竭、肾功能异常、间质性肾炎等。

一、注射用阿莫西林钠严重病例的临床表现
注射用阿莫西林钠严重病例不良反应/事件累及系统前三位的分别是：全身性损害，主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热等；泌尿系统损害，主要表现为血尿、急性肾衰竭、肾功能异常、间质性肾炎等；呼吸系统损害，主要表现为呼吸困难、胸闷、憋气、哮喘等
典型病例：患者，男性，49岁，因发热、咳嗽就诊。

给予注射用阿莫西林钠3g静脉滴注，用药过程中患者出现心悸、胸闷、呼吸困难、口唇发绀，体温37.6℃，血压40/18mmHg，考虑为过敏性休克，立即停药，给予抗休克治疗后，患者好转。

二、注射用阿莫西林钠肾损害病例情况分析
国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关注射用阿莫西林钠肾损害病例113例，肾损害具体表现为：血尿、急性肾衰竭、肾功能异常、尿频、排尿困难、蛋白尿、间质性肾炎、尿结晶、少尿、无尿等。

其中严重肾损害病例54例，约占肾损害病例的47.79%。

国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示超剂量用药占肾损害的90%以上。

（一）典型病例介绍
典型病例1：患者，男性，28岁，因急性上呼吸道感染就诊。

查体：发热、咳嗽、咽充血、扁桃体肿大、体温39℃，给予注射用阿莫西林钠3g静脉滴注，１小时后患者出现尿频、尿痛、肉眼观察有血尿，立即停药。

尿常规：鲜红色，尿蛋白（+/-），红细胞（++++），白细胞（+）。

未做任何处理，５小时后患者症状减轻，嘱多饮水，次日查尿常规正常。

典型病例2：患者，女性，因上呼吸道感染给予注射用阿莫西林钠4.5g,加入0.9%生理盐水250ml 注射液中静脉滴注，用药后1小时患者出现下腹胀痛，血尿，后出现无尿。

B超提示双肾积水，包膜下积液；肾功能检查：BUN8.37mmol/L、Scr163umol/L，诊断为急性肾功能衰竭。

停药，给予碱化尿液，采用经皮肾盂穿刺置管引流术，术中见双输尿管阻塞，尿道内有大量结晶。

给予相关治疗，患者情况逐渐好转。

（二）注射用阿莫西林钠肾损害的特点：
1、多为速发型反应，严重程度具有剂量相关性，剂量越大，严重程度越高，但经及时停药救治预后较好。

2、以50岁以上老人和10岁以下儿童多见。

3、在正常剂量和超剂量使用下均有发生肾损害的可能性，超剂量用药引起的肾损害起病时间短、恢复慢，更为严重。

三、相关建议
建议医务人员严格按照药品说明书规定的用法用量给药，用药过程应该加强肾功能监测，避免单次剂量过大、浓度过高、滴速过快或长时间使用；对肾功能障碍患者、老年患者应注意调整用药剂量，对于未成年患者应按体重给药，并应告知监护人风险，加强随访和监测。

建议药品生产企业应对说明书相关内容进行修订，完善风险提示信息；加大药品不良反应监测力度，加强临床合理用药的宣传，确保产品的安全性信息及时传达给患者和医生；制定并实施有效的风险管理计划，保证用药安全。

药品不良反应信息通报（第48期）警惕喜炎平注射液和脉络宁
注射液的严重过敏反应
警惕喜炎平注射液的严重过敏反应
喜炎平注射液的成分是穿心莲内酯磺化物，功能主治为清热解毒，止咳止痢。

用于支气管炎、扁桃体炎，细菌性痢疾等。

2011年1月1日至2011年12月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关喜炎平注射液的病例报告共计1476例（单用喜炎平注射液病例报告971例，占65.79%），不良反应/事件主要为全身性损害、呼吸系统损害、心血管系统一般损害、皮肤及其附件损害等。

其中严重病例49例（单用喜炎平注射液病例报告32例，占65.31%），占整体报告3.32%。

病例报告涉及14岁以下儿童患者较多。

一、严重病例的临床表现
以往监测数据显示，喜炎平注射液严重病例的不良反应/事件表现如下：全身性损害约占42.51%，主要表现为过敏样反应、过敏性休克等；呼吸系统损害约占16.43%，主要表现为呼吸困难等；皮肤及其附件损害约占16.43％，主要表现为全身皮疹等；心血管系统一般损害约占16.43%，主要表现为紫绀等。

典型病例1：患者，女，21岁，因上呼吸道感染，静脉滴注喜炎平注射液150毫克+5%葡萄糖注射液（250毫升）。

输入至2/3时，患者出现寒战、发热、心悸、严重呼吸困难，随即停止该液，马上给予地塞米松加入到5%葡萄糖注射液（250毫升），同时肌肉注射苯海拉明20毫克，氧气吸入。

30分钟后患者症状好转。

二、儿童严重病例分析
2011年国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关喜炎平注射液涉及14岁以下儿童患者
病例报告达1048例，占整体报告的71.00%；其中严重报告28例，占整体严重报告57.14%。

儿童报告主要不良反应表现为过敏样反应、过敏性休克、紫绀、呼吸困难等。

有关喜炎平注射液过敏性休克病例共10例，其中5例为儿童患者。

典型病例2：患儿，男，7岁，因上呼吸道感染, 静脉滴注喜炎平注射液,约10分钟后,患者出现大汗淋漓、双眼球持续充血、两眼肿胀、全身荨麻疹伴瘙痒,停止使用药物.并静注地塞米松 5毫克,
口服开瑞坦,测血压为63/30毫米汞柱,加用多巴胺,阿拉明各一支,半小时后血压上升,上述症状有所
缓解,留院观察。

三、相关建议
1.喜炎平注射液易发生过敏反应，建议医护人员在用药前详细询问患者的过敏史，对穿心莲类药物过敏者禁用，过敏体质者慎用，老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。

2. 喜炎平注射液严禁与其他药物混合配伍，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨
慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题。

3.医护人员应严格按照说明书规定的用法用量给药，不得超剂量使用。

加强用药监护，用药过程缓慢滴注，特别是开始30分钟内要密切观察用药反应，发现异常立即停药并采用积极救治措施。

4.建议生产企业对说明书相关内容进行修订，增加不良反应描述，尤其是严重不良反应；加强临床合理用药的宣传，尤其是加强儿童使用该品种的风险宣传，确保产品的安全性信息及时传达给患者和医生；完善生产工艺、提高产品质量标准，开展相应安全性研究。

警惕脉络宁注射液的严重过敏反应
脉络宁注射液的功能与主治为清热养阴，活血化瘀。

用于血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、脑血栓形成及后遗症、静脉血栓形成等病的治疗。

2011年1月1日至2011年12月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到有关脉络宁注射液药品不良反应/事件病例报告1500例，其中严重病例报告189例。

严重不良反应/事件主要为呼吸系统损害、全身性损害和心血管系统损害等，其中严重的过敏反应是脉络宁注射液的最为突出的不良反应。

一、严重病例的临床表现
脉络宁注射液严重病例报告不良反应主要表现为：呼吸系统损害，如呼吸困难、憋气、喉水肿等；全身性损害，如过敏样反应、寒战、发热、过敏性休克等；心血管系统损害，如胸闷、紫绀、低血压、高血压等。

其中呼吸困难、过敏性休克例次位居前2位，占全部严重病例的38.1%。

典型病例1：患者，男性，67岁，因右侧肢体麻木不利诊断为脑血栓早期，查体：T 36.2度，HR 72次/分，BP 160/100mmHg。

给予脉络宁注射液20毫升静滴，输液至100毫升时，患者感全身发冷，血压下降至80/45 mmHg，脉搏100次/分。

立即停药，给予抗休克治疗，30分钟后患者上述症状缓解，2小时后血压升至120/60 mmHg。

典型病例2：患者，女性，55岁，因患脑梗塞就诊，给予脉络宁注射液30ml静脉滴注，输液约2分钟，患者出现呼吸困难，口唇发绀，立即停止输液，予10%葡萄糖注射液加地塞米松10mg静脉滴注，约15分钟后，上述症状缓解，未再使用该药。

二、相关建议
1.脉络宁注射液易发生过敏反应，建议医护人员在用药前详细询问患者的过敏史，过敏体质者慎用，加强对中老年患者的用药监测。

2.医生按照说明书处方脉络宁注射液，严格掌握适应症，避免与其他药物混合使用；加强用药监护，用药过程中一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗
3.建议药品生产企业以有效的方式将脉络宁注射液的安全性信息告知医务人员和患者，提高对药品风险影响因素的警示程度，加大对药品不良反应的监测及宣传力度，最大程度地保障患者的用药安全。

两种药品说明书被修订
为保证临床用药安全，完善说明书内容，国家食品药品监督管理局日前对尼美舒利口服制剂以及硫普罗宁注射液的说明书进行了修订。

具体内容如下：
尼美舒利口服制剂（一）［儿童用药］项修订为“禁止12岁以下儿童使用”。

(二)［适应症］项修订为“本品为非甾体抗炎药，仅在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败
的情况下使用。

可用于慢性关节炎（如骨关节炎等）的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗”。

(三)［用法用量］项修订为“口服，一次0.05～0.1g，每日二次，餐后服用。

最大单次剂量不超过100mg，疗程不能超过15天。

(四)［注意事项］项，将“根据控制症状的需要，在最短治疗时间内使用最低有效剂量，可以使不良反应降到最低”，修订为“建议使用最小的有效剂量、最短的疗程，以减少药品不良反应的发生”。

将“长期应用应监测肝肾心功能等检查”，修订为“在治疗期间应监测肝肾心等功能”。

硫普罗宁注射液“用法用量”为（一）需使用溶媒的注射用硫普罗宁及硫普罗宁注射液：静脉滴注，一次0.2克，一日一次，连续4周。

配制方法：临用前每0.1克注射用硫普罗宁先用5%的碳酸氢钠注射液2毫升溶解，再扩容至5%～l0%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500毫升中，按常规静脉滴注。

（二）不需使用溶媒的注射用硫普罗宁及硫普罗宁注射液：静脉滴注，一次0.2g，一日一次，连续4周。

配制方法：临用前溶于5%～l0%的葡萄糖注射液或生理盐水250～500毫升中，按常规静脉滴注。

（三）硫普罗宁葡萄糖/氯化钠注射液：静脉滴注，一次0.2g，一日一次，连续4周。

临床雾化吸入的现状及使用误区
概述
雾化吸入治疗是将药物或水经吸入装臵分散成悬浮于气体中的雾粒或微粒，通过吸入的方式沉积于呼吸道和（或）肺部，从而达到呼吸道局部治疗的作用。

通过雾化吸入给药，可以达到缓解支气管痉挛、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。

在许多呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等中，均可以使用雾化吸入治疗。

由于雾化吸入具有药物起效快、用药量少、局部药物浓度高而全身不良反应少等优点，在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入已成为重要的辅助治疗措施。

现状
在临床上，根据不同疾病、不同的治疗目的，可选用不同的药物进行雾化吸入。

目前常用的可供吸入的药物有以下几种：
1、支气管扩张剂
支气管扩张剂主要用于解除支气管痉挛，常用药物有：抗胆碱能药物常用药物为异丙托溴胺，水溶液浓度为0.025%。

成人每次2 ml，儿童每次0.4~1 ml，加入等量0.9%氯化钠雾化吸入，也可直接原液吸入，每日2~3 次。

吸入剂量的10%～30%沉积在肺内，胃肠道黏膜吸收量少，对呼吸道平滑肌具有较高的选择性。

吸入后10~30 分钟起效，1~2 小时作用达高峰，1 次吸入后作用可维持6~8 小时。

其主要用于COPD 急性发作以及支气管哮喘急性发作时的治疗。

该药物的不良反应极小，但也有吸入后引起急性尿潴留的报道。

因此，对于前列腺肥大、青光眼病人以及妊娠及哺乳期妇女慎用。

β2 受体激动剂目前临床上常用的药物有沙丁胺醇。

其水溶液浓度为0.05%，雾化后形成直径2~4 μm 的气溶胶颗粒，经吸入给药10%~20%可达下呼吸道。

常规使用剂量为2 ml 药物加等量生理盐水雾化吸入。

吸入后5 分钟即可起效，15 分钟可达高峰，药效可维持4~6 小时。

其主要用于重症支气管哮喘发作以及COPD 有明显支气管痉挛的病人。

由于此类药物对心脏和骨骼肌的β受体也有部分激动作用，所以部分病人吸入后会出现心悸和骨骼肌震颤。

有器质性心脏病、高血压、甲亢的病人应慎用此类药物。

2、糖皮质激素
常用药物有布地奈得，具有局部高效和全身安全的特点。

药物浓度为1 mg/2 ml，每次使用2 ml，每日2～3 次。

经气雾给出的药量中约10%沉积在肺部，成人分布容积约300 L，儿童为3.1~4.8 L/kg，显示其具较高的组织亲和力，可发挥强有力的局部抗炎作用，小剂量就能起到治疗作用。

雾化吸入布地奈得起效迅速，10~30 分钟即可发挥气道
抗炎作用,适用于重症支气管哮喘急性发作的治疗，尤其适用于儿童哮喘病人。

如果与抗胆碱能药物及（或）β2 受体激动剂联合雾化吸入,治疗效果更佳。

应当注意的是，医师要叮嘱病人在雾化吸入后彻底漱口，以防止出现口腔、咽峡部黏膜念珠菌感染。

3、黏液溶解剂
α-糜蛋白酶虽能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏反应，目前已很少应用。

盐酸氨溴索可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质，维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。

其溶液浓度为15 mg/ml。

成人每次2~4 ml，每日2~3 次雾化吸入。

4、抗生素
有研究表明，雾化吸入抗生素对呼吸系统感染有一定的治疗作用。

间歇或短期预防性吸入抗生素可以有效降低上呼吸道革兰阴性菌的菌落形成率。

目前，临床上将抗生素的雾化吸入，主要用于治疗重症病人合并革兰阴性菌感染的医院获得性肺炎。

需要注意的是覆盖在呼吸道上皮的表层液体为等渗液，pH 值为中性。

吸入抗生素的渗透压过高或pH 值过低会引起咳嗽，甚至导致气道痉挛。

硫酸妥布霉素和头孢他啶的pH 值适于吸入给药，吸入的抗生素应溶于0.9%氯化钠中，浓度为100 mg/ml。

5、联合用药
为了增强雾化吸入的效果，或缩短雾化吸入的时间，医师会把多种药物溶液或混悬液混合后让患者同时吸入。

如抗胆碱能药物与β2 受体激动剂联合应用具有协同作用，扩张支气管的作用更强，具有起效迅速，作用持久的特点。

临床可以使用上述2 种药物各2 ml 进行雾化吸入。

但将液体混合吸入时一定要注意各种药物的物理和化学特性及其相容性，是否存在配伍禁忌等。

一般来说，异丙托溴铵、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。

布地奈德可以与特布他林、沙丁胺醇、色甘酸钠、异丙托溴铵、非诺特罗、乙酰半胱氨酸配伍,但不推荐将异丙托溴铵与色甘酸钠配伍使用，因为两者混合后可生成类似于油质、非晶体的配合物而出现沉淀。

妥布霉素不能与布地奈德和色甘酸钠配伍。

误区
虽然有些药物可以稳定配伍，但混合后其空气动力学特性可能改变，温度、配臵后的储存时间、混合后雾化杯中液体量的增大都可能影响雾化效果。

在临床上，经常见到将一些静脉用药如糖皮质激素、氨茶碱、庆大霉素等作为雾化吸入的药物使用，是不可
取的。

糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到3～5μm 的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。

由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。

其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。

茶碱虽然可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，故临床上不主张用于雾化吸入治疗。

庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。

而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。

有动物试验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。

另外，有研究者发现，使用0.9%氯化钠1ml 加庆大霉素4万单位，每日2 次雾化吸入，在第7 天时可导致巨噬细胞的吞噬功能下降，削弱了肺部清除病原体的能力。

在临床使用雾化吸入治疗时，医务人员除了要注意选择药物及其配制等因素以外，还应该注意根据患者的情况及时调整雾化吸入药物的配伍，以达到雾化吸入的最佳效果。

鲍曼不动杆菌血流感染：药物舒巴坦为治疗基石【受访专家】中国医科大学附属第一医院感染病科副教授张静萍
【病例分享】
患者男，58岁，既往有糖尿病史3年。

反复发热、寒战5个月入院。

1年前于血管外科诊断为“左髂总动脉血管瘤”，并行“人工血管臵换术”，术后病情平稳。

5个月前开始出现发热，体温39℃以上，初期无畏冷及寒战等伴随症状，自服抗感冒药可缓解。

上述症状每隔3~5天发作一次，每次持续数小时后缓解。

3个月前开始出现寒战，而后体温升高，最高达41℃。

外院治疗，头孢匹胺静脉滴注7天体温下降出院，回家后间断有寒战、高热，再次入院。

血培养先后5次培养出溶血不动杆菌，选用头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注10天，联用美罗培南静脉滴注9天，寒战、高热症状仍间断出现，转院治疗。

入院查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 129/70mmHg。

神志清楚，问话能正确回答，全身浅表淋巴结未触及，周身无皮疹及出血点，心肺听诊无明显异常，下腹正中纵向切口长约20cm瘢痕，表面无红肿。

生化检查示血常规白细胞7.77×109/L，血红蛋白为88g/L，血小板为133×109/L；尿常规示pH为6.5；肝功能、肾功能无异常；空腹血糖为9.56mmol/L偏高。

经两个部位同时采血，且反复血培养加药敏实验，培养结果示多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染，诊断为鲍曼不动杆菌菌血症。

药敏实验结果大部分抗菌药有耐药，对头孢哌酮舒巴坦及阿米卡星敏感。

治疗给予头孢哌酮舒巴坦2.0g q8h，疗程24天，之后2个月头孢派酮舒巴坦2.0g q6h，疗程1个月；阿米卡星0.4g/d，疗程1个月；美罗培南1.0g q8h，疗程1个月；阿米卡星和美罗培南停药后头孢哌酮舒巴坦继续联合西环素类药半个月。

抗菌治疗全程12周，患者发热间隔逐渐延长，停用抗菌药物后，无明显不良主诉，体温平稳3周出院。

【分析点评】
鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，随着抗菌药的广泛应用，其耐药现象日益严重，治疗困难、病死率高已成为医院感染的重要病原菌。

鲍曼不动杆菌可进展为多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）、全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）。

近年来，耐药鲍曼不动杆菌血流感染已成为医院感染的重要问题，导致了病死率增加和住院日延长。

据报道，鲍曼不动杆菌血流感染病死率为19%~34%，40%~91%的血流感染患者在ICU 发病，且感染通常为多重耐药菌感染。

ICU患者多数有严重基础疾病，对多重耐药菌不适当的抗菌药物治疗是和病死率相关的独立危险因素。

诊断：血培养为上
张静萍指出：“鲍曼不动杆菌血流感染的临床表现无特异性，确诊须靠血培养。

”从该病例看到，明确鲍曼不动杆菌的血流感染须通过多次反复血培养，同时值得注意的是可以两个部位同时采血进行培养，增加准确性。

在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染，血培养应当严格按照规范进行。

诊断鲍曼不动杆菌血流感染指标为：1次或多次血培养分离出鲍曼不动杆菌，同时患者至少有以下1项症状或体征，如发热，寒战或低血压。

同时除外其他疾病或不能用其他原因解释。

身体某一部位有感染表现，且分析出鲍曼不动杆菌，则认为是血流感染的原发感染灶。

鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染。

重症患者，鲍曼不动杆菌血流感染常存在身体其他部位的鲍曼不动杆菌的定植，故对非无菌部位分离的鲍曼不动杆菌应给予高度重视，特别是伴有血流感染临床表现时，应酌情根据当地耐药监测结果经验使用针对鲍曼不动杆菌感染有效的抗菌药物。

如能除外皮肤定植菌污染，血培养阳性是血流感染的确诊标准。

治疗药物：舒巴坦为基石。