亳州市社会保障卡数据采集表(空表及须知)

亳州市社会保障卡数据采集表
制表单位：
亳州市人力资源和社会保障局
登记表编号 个人编号 小二寸白底彩照
所属市县区
涡阳县
单位（村/社区）编号
单位（村委/社区）名称
申请人基本资料
资料更正栏
*姓 名 姓名扩展 *性 别
□ 照片正确 *证件类型 □居民身份证 □护照 □户口本 □无照片或照片不正
确则自行粘贴纸质照片在上方制定位置
*证件号码 *民 族
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务) 注明“*”的栏位为必填项，其他为选填项。

籍 贯 省 市（县）
国 籍
中华人民共和国 发证机关
*证件有效期
年 月 日
*户籍所在地
*联系方式 固定电话： 手机号码： *联系地址
□住宅地址:
□单位地址:
*参保类型 城镇职工（ 养老 医疗 工伤 失业 生育） 居民医疗 新农保 *工种特长
无
本表采集和填写的内容已经本人核对，正确无误，所提供的身份证明材料真实有效，如有虚假由本人负责。

申领人签名:
年 月 日 经审核，以上资料真实无误
(经办单位盖章确认)
社会保障卡申办须知
一、所需材料：
1、小二寸白底彩照一张（7岁以下〔不含7岁〕）可以不贴相片）；
2、社保卡空白采集表；
3、二代身份证正反面复印件（无二代身份证的16岁以下〔不含16
岁〕可使用户口本复印件，但需有18位身份证号码）。

二、必填项目（7项）：
1、单位（社区）编号；
2、单位（社区）名称；
3、小二寸白底彩
照；4、二代身份证正反面复印件；5、联系电话；6、本人签字或本人指印；7、社区或单位公章。

城关街道社区编号及名称。