镇城底8.25事故调查报告(终稿)

山西西山煤电股份有限公司镇城底矿“8•25”一般其它事故调查报告
事故调查组
二〇一六年十一月
山西西山煤电股份有限公司镇城底矿
“8·25”一般其他事故调查报告
2016年8月25日下午13时40分许，在山西西山煤电股份有限公司镇城底矿井下，由西山煤电建筑工程集团有限公司矿建第一分公司施工下组煤进风暗立井管道安装工程准备工作时，发生一起人员坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失286.15万元。

事故发生后，镇城底矿和矿建第一分公司未按有关规定及时上报，隐瞒事故两个多月才上报。

山西煤矿安全监察局太原监察分局于2016年10月31日接山西西山煤电股份有限公司镇城底矿事故报告。

2016年11月2日，太原监察分局根据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，组织太原市总工会、市公安局和山西焦煤集团监察部等单位人员成立事故联合调查组，并邀请检察机关参加，对该起事故进行了调查。

事故调查组遵照省政府“从严、从重、从快”的指示精神，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，经过技术分析和调查取证，认定该起事故是责任事故。

现将调查结果报告如下：
一、基本情况
（一）山西焦煤集团有限责任公司概况
山西焦煤集团有限责任公司（以下简称“山西焦煤集团”）成立于2001年10月，总部位于山西省太原市，注册资金86.38亿元，现有23个子分公司和3个A股上市公司，资产总额2557亿元，职
工总数23万人。

企业性质为省属国有重点煤炭集团，主要包括煤、电、焦、化产业，兼营物流贸易、装备制造、金融投资、建筑建材等。

现有煤矿106座，总规模18055万t/a。

2015年原煤产量10535万t。

山西焦煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2016〕GQ001，有效期：2016年9月14日至2019年9月13日。

（二）西山煤电（集团）有限责任公司概况
西山煤电(集团)有限责任公司是山西焦煤集团主要子公司，全国主要炼焦煤生产基地。

其前身为1956年成立的西山矿务局，总部位于太原市，现有21座矿井，9座选煤厂，9座发电厂（其中瓦斯发电厂5座），3座焦化厂，以及机电修造、建筑建材、商贸服务等生产经营单位，现有职工8.2万余人，子分公司176个，控股1个A 股上市公司。

西山煤电（集团）有限责任公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字[2014]GQ008Y1B1，有效期：2014年3月14日至2017年3月13日。

（三）山西西山煤电股份有限公司概况
山西西山煤电股份有限公司总部位于山西省太原市，是经山西省人民政府晋政函[1999]第12号文批准，由西山煤电（集团）有限责任公司、太原西山劳动服务公司、山西庆恒建筑（集团）有限公司、太原杰森木业有限公司、太原佳美彩印包装有限公司等五家股东共同发起，于1999年4月26日注册成立。

其资产包括西山本部的镇城底矿、西铭矿、马兰矿等矿井。

山西西山煤电股份有限公司安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字[2014]GQ009Y1B1，有效期：2014年3月14日至2017年3月13日。

（四）山西西山煤电股份有限公司镇城底矿概况
山西西山煤电股份有限公司镇城底矿（以下简称镇城底矿）隶属于山西西山煤电股份有限公司，井田位于西山煤田的西北边缘，地处古交市西北，汾河沿井田北部穿过，距太原市34公里，距古交市11公里。

矿井原设计生产能力150万吨／年，服务年限117年，于1983年元月开工建设，1986年11月投产。

矿区总面积23.8km2。

井田含煤地层为二叠系山西组及石炭系太原组，可采煤层8层，煤层总厚度为16.79米，主采煤层为2#、3＃和8＃，煤质以肥煤、焦煤为主。

安全生产许可能力为160万吨／年。

矿井开拓布置采用一对斜井单水平开拓，主运输水平标高为+760m，位于10#煤层的底板中，在+820m设一个辅助运输水平。

全井田分三翼雁形布置主要大巷，分别向东、西、南三个方向延伸，在各翼端部或中部布置回风井。

通风系统：通风方式为混合式，通风方法为机械抽出式，各采区实现了分区式通风。

矿井现有主斜井、副斜井、副立井、南翼进风井4个进风井，东风井、西风井、歇马村回风井和八字山回风井4个回风井。

供电系统：镇城底矿现有三座35kV变电站，分别为镇矿工业广场35kV变电站、义里35kV变电站和八字山35kV变电站，均为双回架空进线，双回系统对称，分列运行。

供排水系统：矿井防排水设备、设施完好。

井底水仓容量3600m3，安装3台主排水泵，水泵型号为200D-43×8。

提升运输系统：提升运输系统主要有主斜井皮带运输、副斜井
绞车提升及副立井绞车提升。

副斜井绞车提升用于井下设备及材料运输，副立井绞车提升用于井下排矸。

主斜井安设一部RJY75-26/3000(A)型架空乘人装置，采用变频调速方式，用于运送人员。

+760运输大巷采用4台型号为CJY10/66YP型变频架线电机车运输人员、物料；采区轨道巷及采煤工作面轨道顺槽使用无极绳绞车及调度绞车运输，主要斜巷均已安设了ZDC30型及DZZW-18/30型智能常闭式阻车器。

矿井证照齐全，且均在有效期限之内。

采矿许可证证号为1000009920064，有效期至2029年8月21日；安全生产许可证证号为(晋)MK安许证字[2014]GAO68Y1B2，有效期至2016年12月1日；营业执照证号为140000109890107，有效期至2016年12月1日。

矿长祁海泽持有煤矿主要负责人安全资格证号为15114011300058，有效期至2018年10月30日。

（五）西山煤电建筑工程集团有限公司
西山煤电建筑工程集团有限公司成立于1995年（前身是山西煤炭第二工程建设有限公司、山西庆恒建筑（集团）有限公司），具有矿山工程、房屋建筑工程施工总承包一级资质，市政公用工程施工总承包二级资质，是集勘探设计、房地产开发、总承包施工于一体的大型集团企业。

公司下辖三个子公司：山西西山金城建筑有限公司、山西西山金信建筑有限公司、西山煤电设计院（有限公司）和三个分公司：矿建分公司、建安分公司、建材分公司。

西山煤电建筑工程集团有限公司矿建分公司成立于1993年，隶
属于西山煤电建筑工程集团有限公司，企业资质为矿山工程施工总承包一级。

2014年3月25日，西山煤电建筑工程集团有限公司将西山煤电建筑工程集团有限公司矿建分公司划分为西山煤电建筑工程集团有限公司矿建第一分公司和西山煤电建筑工程集团有限公司矿建第二分公司。

（六）西山煤电建筑工程集团有限公司矿建第一分公司概况
西山煤电建筑工程集团有限公司矿建第一分公司（以下简称矿建第一分公司）具体负责西山煤电建筑工程集团有限公司原矿建分公司直属队伍和晋兴斜沟矿的自营施工队伍及其工程项目管理。

机关设行政办公室、党委办公室、企管部、调度、财务部、生产部、供应部、总工办、劳资部、安监处、机电部、保卫部、合同预算部、市场开发部、组织部、纪委、职教办、宣传部、工会、后勤部、车队共21个部室。

下设1个管理公司，1个钻机公司，5个项目部，27个施工队，现有职工2603人。

矿建第一分公司向镇城底矿派驻矿建项目部（矿建十六队），以及另外由马兰南九风井项目部派出和管理的南翼下组煤进风暗立井安装施工队（以下简称矿建第一分公司暗立井安装队）。

（七）下组煤进风暗立井安装工程概况
山西西山煤电股份有限公司镇城底矿下组煤进风暗立井设计高度72.1m，直径5.0m，净断面19.63㎡，采用锚喷混凝土支护。

后期安装工程由矿建第一分公司暗立井安装队施工，进入镇城底矿井下作业进行准备工作的时间为2016年8月16日，准备工作内容有安装绞车，组装调试吊盘等。

该工程发生事故后一直停工。

二、事故发生前安全管理情况
镇城底矿现实行两级管理模式，生产队组有综采一队、综采二队、综采准备队、综采安装机电队、综掘一队、综掘二队、开拓一队、开拓二队、开掘准备队、开掘安装机电队10个队；辅助科（区）有机电科（下辖保运队、外维队、内维队3个队）、运输区（下辖运输一队、运输二队、机电队、轨维队、排矸队5个队）、通风科（下辖通风队、工防队、监控队、爆破队4个队）、抽采区（下辖抽采一队、抽采二队2个队）；矿建队组有矿建第一分公司矿建十六队和暗立井安装队。

西山煤电(集团)有限责任公司设有生产处、机电处、通风处、地质处、安监局等安全生产管理部门。

山西焦煤集团设立安全监察局、安全生产监督管理局、生产技术部、机电部、通风部、资源地质部、调度信息中心以及煤矿安全监管五人小组管理局等安全管理机构，负责对各子分公司进行安全监管。

2016年各级单位对镇城底矿开展检查70次，共排查各类安全隐患1919条。

其中太原煤监分局检查1次，发现隐患和问题6条；山西焦煤动态检查6次，发现隐患和问题75条；西山煤电安监局动态检查4次，发现隐患和问题56条；西山煤电集团公司五人小组管理局检查34次，发现隐患和问题437条；西山煤电集团公司季度检查2次，发现隐患和问题212条；镇城底矿自检23次，发现隐患和问题1133条。

矿建第一分公司对其承揽的暗立井前期丼筒施工项目检查5次，
发现隐患和问题26条。

所有隐患问题全部进行了“四定”落实。

三、事故经过及抢救情况
（一）事故发生时间
2016年8月25日13时40分许。

（二）事故发生地点
事故发生地点为镇城底矿下组煤进风暗立井。

（三）事故经过及报告
1．事故经过及抢救过程
2016年8月2日，由镇城底矿总工程师何福胜主持召开“下组煤排水系统安装协调会”，会议安排机电副总工程师兰易军为总牵头。

计划基建科、调度室、安监处等部门按会议要求各负其责，矿建第一分公司承担进风暗立井安装工程施工。

之后，矿建第一分公司组织成立了暗立井安装队，办理了相关入井手续，2016年8月16日，开始下井进行管道安装准备工作。

2016年8月25日早上6时30分，队长孟猛组织召开班前会，会上首先进行了安全排查，强调了有关安全注意事项，重点强调了吊盘试运行中的安全工作。

然后进行了生产工作安排，班长张耀军带领朱金生、王瑞平2人，负责暗立井上口工作。

下口由跟班队长李永太负责带领牛孝军、张天平、张先锋3人进行吊盘的安装和调试。

7时20分开始入井，入井8人，分别为项目负责人陈东山、安
全兼机电副队长李永太、生产副队长牛孝军、班长兼绞车司机张耀军、绞车司机朱金生和王瑞平、安装工张先锋、辅助工张天平（兼送饭工，领取班中餐后随后入井，11时30分左右到达作业地点）。

9时10分到达作业地点，此时工作面停电，陈东山就向矿调度进行了汇报。

镇城底矿调度随即安排电工进行处理。

8人在暗立井上口吃班中餐中间，约12时恢复了供电。

陈东山强调了安全事宜，就升井准备办理更换开关手续，其他人员按工作安排开始工作。

吊盘组装完成后，约13时30分开始从暗立井底起吊调试吊盘，跟班队长李永太安排其他三人和自己一起站上吊盘，牛孝军、张天平在2#绞车提升钢丝绳一侧，李永太和张先锋在1#绞车提升钢丝绳一侧，要求4人在运行过程中重点观察吊盘与井壁之间是否有擦碰并及时处理。

当时牛孝军、张天平两人系安全带，李永太和张先锋未系安全带。

在吊盘试运行提升过程中，吊盘与井壁发生过两次擦碰，他们都进行了处理。

约13时40分，当吊盘提升至距井底30米左右处时，牛孝军感觉吊盘震动了一下，随之吊盘发生倾斜，他回头时发现站立在另一侧的李永太和张先锋不见了，就急忙大声喊叫“人掉下去了，下罐”，当时暗立井上口1#绞车司机王瑞平感觉到绞车运行过程中有吃力现象。

听到喊叫，上口的张耀军和王瑞平立即停止了绞车运行，王瑞平即刻由下水平行人斜巷向下口跑去，班长张耀军电话报告孟猛后也赶往下口。

13时50分，孟猛向矿调度进行了汇报，矿调度接到报告后启动了应急预案，安排医护人员入井抢救。

在井下，绞车司机朱金生放下罐笼，吊盘上的牛孝军和张天平乘罐笼下到暗立井下口后，发现李永太、张先锋脸朝下趴在水洼里，头部、身上
有血，呼叫两人没有反应。

随后牛孝军、张天平与赶到的张耀军、王瑞平、朱金生、镇城底矿开拓一队众人一起向外抬人。

约15时20分，镇城底矿医院大夫在下组煤车场与现场抢救人员汇合，对伤员李永太、张先锋进行了抢救诊断，发现已无生命体征。

16时30分，抢救人员运送李永太、张先锋升井，矿建第一分公司派人将两名死者送往方山县医院。

2．事故报告和瞒报情况
（1）镇城底矿的情况
事故发生后，约13时40分，井下矿建第一分公司暗立井安装队班长张耀军电话报告了队长孟猛，约13时50分，孟猛向镇城底矿调度室进行了事故报告，调度员张杰随即电话通知了矿长祁海泽、党委书记秦建军、生产矿长薛斌、总工程师何福胜、安全矿长高宇、机电矿长唐建春以及相关科室负责人。

矿长祁海泽接调度电话后，安排启动了应急程序，并于14时40分左右赶回到矿调度室。

当时生产矿长薛斌也在调度室，15点左右秦建军从古交市回到了矿调度室。

之后，矿建第一分公司总工程师李云豪也来到了调度室，了解了情况后就去了井口。

约15时20分，井下抢救的医生向调度室汇报，确认两名伤者已死亡。

等抢救人员运送李永太、张先锋升井后，矿建第一分公司派人将两名死者送往了方山县医院停留处理。

祁海泽和秦建军都自认为这是矿建公司发生的事故，死者也是矿建公司的人，矿建公司已经把人拉走处理了，事故与镇城底矿没有关系，两人没有研究商量事故报告的事，祁海泽默认事故不报告。

约18时祁海泽把秦建军、高宇、薛斌、何福胜、
唐立春叫到自己办公室，祁海泽和秦建军分别安排要求抓好各自分管范围的安全工作，吸取教训，没有提出事故上报事宜，其他几人也未主动提出。

事故被瞒报两个多月后，矿建第一分公司与镇城底矿沟通，镇城底矿党政研究确定上报事故，于10月31日将事故情况报告山西煤矿安全监察局太原监察分局。

（2）矿建第一分公司的情况
事故发生后，约13时52分，矿建第一分公司暗立井安装队队长孟猛向矿建第一分公司调度员刘贵生报告了事故情况，随即，刘贵生电话报告了总经理高应山、总工程师李云豪、生产副总经理郭建明。

约14时，高应山到党委书记李元平办公室，口头告知了他事故情况，并说已派李云豪去了现场。

快16点时，李元平和高应山在高应山办公室接李云豪电话汇报说人已死亡。

当时暗立井安装项目负责人陈东山向李云豪提议将死者拉往方山县医院处理，李云豪请示了高应山后，同意了陈东山的提议。

高应山与李元平讨论认为，不能给镇城底矿找麻烦，加上新班子刚成立也不想给领导惹麻烦，决定不向上级报告事故。

后来领导班子通过对政策法规的学习，进行了深刻的反思，加上各种压力，在事故被瞒报两个多月后，经过与镇城底矿沟通，由镇城底矿上报事故情况。

四、事故现场勘查及技术分析
（一）事故现场勘查
事故调查技术组听取了事故有关情况汇报后，于2016年11月3
日对镇城底矿下组煤进风暗立井目前状况进行了现场勘查，勘查情况如下：
镇城底矿下组煤进风暗立井高度72.1m，直径5.0m，净断面19.63㎡，采用锚喷混凝土支护。

下组煤进风暗立井上口安装有三部绞车，1#、2#绞车为吊盘稳车，第三部为提升罐笼绞车，绞车型号均为：JZ-5/400凿井绞车，1#、2#绞车与第三部绞车分别安装在暗立井上口两侧，绞车使用锚杆固定在坚硬稳定的基岩底板上，绞车安装有一套隔爆型声光语音信号系统。

天轮固定牢固，提升钢丝绳完好。

暗立井上口安装有封口盘，暗立井井筒内悬吊一吊盘，距井底约30m，呈倾斜状态，暗立井下口有一直径为1.0m的罐笼。

（参见附件事故现场示意图）吊盘下放至井底后，事故调查技术组再次对吊盘进行了勘查。

吊盘为直径4.7m的单层盘，吊盘由2台绞车通过两根提升钢丝绳悬吊，两根提升钢丝绳连接两根人字形悬吊钢丝绳，两根人字形悬吊钢丝绳通过4个吊点连接并悬挂吊盘，提升钢丝绳、悬吊钢丝绳、钢丝绳卡、钢丝绳与吊盘之间的连接装置均完好，吊盘没有安装护栏及防翻柱。

暗立井上部联络巷材料堆放处有吊盘护栏构件材料，现场没有防翻柱构件材料。

（二）技术原因分析
技术组分析认为：
1.物的不安全状态：
（1）根据事故现场人员的调查取证笔录，在吊盘准备试运行前，
由4名作业人员站立在吊盘上，负责观察吊盘与井壁擦碰情况并现场处理，维持吊盘上升。

在吊盘试运行提升过程中，吊盘与井壁发生过两次擦碰，作业人员都进行了处理。

当吊盘继续上升到距井底约30m处时，吊盘突然震动了一下后发生倾斜，导致2名未系安全带的作业人员坠落井底死亡。

根据上述情况分析认为：事故发生时，吊盘与井壁发生了擦碰，吊盘突然震动、倾斜。

（2）未按施工安全技术措施规定安装吊盘护栏及防翻柱。

2.人的不安全行为：
（1）在吊盘试运行调试期间，作业人员违反施工安全技术措施不准在吊盘上停留的规定，违章乘坐吊盘。

（2）吊盘上作业人员未按规定系安全带。

（三）事故类型
该起事故为人员坠落死亡，属于其他事故。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成2人死亡，事故共造成直接经济损失286.15万元。

六、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
违章指挥作业人员站立在试运行中的吊盘上冒险作业，吊盘在起吊调试过程中与井壁擦碰，吊盘突然震动、倾斜，人员未系安全带坠落井底死亡，是事故发生的直接原因。

2.间接原因
（1）未按施工安全技术措施规定安装吊盘护栏及防翻柱是造成本次事故的主要原因。

（2）职工安全教育不够，作业人员自我保护意识差，也是事故发生的重要原因。

（3）安全管理不力，安全培训教育不到位，职工安全确认制度执行不力，也未严格遵守相关规章制度，是造成此次事故的重要原因。

（4）安全生产制度落实不到位，现场作业组织管理不严，安全监督不力，也是事故发生的重要原因。

（二）事故性质
经调查和原因分析认定，这是一起责任事故（瞒报）。

七、责任划分与处理建议
（一）对事故责任人的处理
1.李永太，男，47岁，群众，矿建第一分公司镇城底矿下组煤进风暗立井安装队安全、机电副队长，当班跟班。

违反施工安全技术措施规定，指挥工人站在没有防护栏和防翻柱安全设施的吊盘上冒险进行调试作业，不系安全带，没有安全确认和自我保护。

对这起事故应负直接责任。

鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

2.张先锋，男，34岁，群众，矿建第一分公司镇城底矿下组煤进风暗立井安装队工人。

违反施工安全技术措施，不系安全带，没
有安全确认和自我保护，站立在试运行中的吊盘上冒险作业。

对这起事故应负直接责任。

鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究责任。

3.牛孝军，男，46岁，群众，矿建第一分公司镇城底矿下组煤进风暗立井安装队生产副队长。

同意跟班副队长李永太的指挥意见，与其他三人一起违规站在没有防护栏和防翻柱安全设施的吊盘上冒险作业，没有履行生产副队长职责，对这起事故应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，解除劳动合同。

4.陈东山，男，67岁，中共党员，矿建第一分公司镇城底矿下组煤进风暗立井安装项目负责人。

未检查督促队长当班工作安排，未要求队长在吊盘调试工作中跟班，也没有检查吊盘是否安装防护栏、防翻柱，对作业现场管控不力，管理不到位，对这起事故应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，解除劳动合同。

5.孟猛，男，34岁，中共党员，矿建第一分公司镇城底矿下组煤进风暗立井安装队队长。

没有按照施工安全技术措施的要求跟班进行吊盘调试作业，当班工作安排不周全，没有对井下作业现场进行管控，对这起事故应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政撤职处分。

6.杨致许，男，52岁，中共党员，矿建第一分公司经理助理兼
钻机公司经理，马兰南九风井项目部经理，负责镇城底矿暗立井管道安装工程和施工队伍管理。

对镇城底矿暗立井管道安装施工队伍管理不力，安全工作安排检查落实不到位，对职工安全教育培训不够，对这起事故应负主要领导责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政降级处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条之规定，给予党内严重警告处分。

7.杨志春，男，50岁，中共党员，矿建第一分公司安监处副处长兼安监部部长。

对公司负责的镇城底矿暗立井安装工程项目疏于安全检查，对施工队伍安全管控不力，对这起事故应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予行政记过处分。

8.李云豪，男，53岁，中共党员，矿建第一分公司副经理、总工程师，负责公司技术工作和公司在太原地区项目的安全管理工作。

履行职责不力，对公司负责的镇城底矿暗立井安装工程项目疏于安全督查指导，施工队伍没有认真执行施工安全技术措施，安全工作存在漏洞，对这起事故应负重要领导责任。

事故发生后，矿建第一分公司未按规定向上级部门报告，隐瞒事故两个多月才上报，对事故隐瞒负有责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十三条之规定，给予行政记大过处分。

9.李元平，男，52岁，中共党员，矿建第一分公司党委书记，安全培训教育第一责任者。

未认真履行岗位职责，对职工培训教育。