调查问卷样卷——成人卷(合并)分析

国□省□

《中华人民共和国统计法》第七条国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。

第九条统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。表号：CJ-1

制定机关：中国残疾人联合会批准机关：国家统计局

批准文号：国统制 [2011]91号有效期至：2013年9月

*************************************************************************** 2013年度全国残疾人状况监测问卷

（18岁及以上）

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地址: 省(自治区、直辖市)：县（市、区）：

乡（街道、镇）：村（居）委会调查小区：

居住地类型：1.乡 2.镇的村委会 3.镇的居委会 4.街道

监测对象

姓名：本户编号：本人行号：

性别： 1.男 2.女

出生年月：年月周岁：

残疾类别： 1.视力 2.听力 3.言语 4.肢体 5.智力 6.精神

失访原因：（由村、居委会提供填写）

1.外迁

2.临时外出

3.死亡

4.其他

发生上述情况的时间：年月

监测员签名：________________________ 日期：2012年月日复核员签名：________________________ 日期：2012年月日编码员签名：________________________ 日期：2012年月日身份证号码：

******************************【引 导 语】******************************

您好！这次访问的目的是了解您家庭的有关情况，以便及时、准确地掌握残疾人状况的变化，为国家相关政策和规划的制定提供依据。请您按实际情况申报，我们对您提供的情况保密，感谢您的合作。

******************************【填 表 说 明】******************************

A1.申报人与残疾人的关系？

1.本人

2.配偶

3.父母

4.子女

5.其他

A2.您家常住人口有： 人

A3.您是什么民族？

1.汉族

2.少数民族

A4.您的户口性质？

1.农业

2.非农业

3.户口待定

A5. 您现在的婚姻状况：

1.未婚

2.初婚有配偶 初婚时间：

3.再婚有配偶 再婚时间： 年 月

4.离婚 离婚时间：

5.丧偶 丧偶时间：

【导语】首先，我们想了解您（残疾人）和您家的基本情况。

【导语】接下来，我们想了解您（残疾人）的婚姻状况。

A6.您家在一年内住房情况是否有变化？

1.是

2.否（跳问A10）

A7.现在住房的建筑面积： 平方米

A8.住房的建筑结构？

1.钢筋混凝土

2.混合结构

3.砖木结构

4.木、竹、草结构

5.其他

A10.您家里是否有正在使用的固定电话？

有

部

A11.

您家里是否有正在使用的手机或小灵通？

有

部

A12.您家里是否有能够使用的彩电？

有 台

A13.

您家里是否有能够使用的电脑？

有 台（0台跳问A14）

（1）您家电脑是否上网了？

1.是

2.否

（2）您（残疾人）是否会使用电脑上网？

1.是

2.否

A14.您家里是否有能够使用的电冰箱？

有 台

A15.您家里是否有能够使用的洗衣机？

有 台

A16.您家每月人均生活用电量： 度【导语】下面，我们想了解一下您（残疾人）家的居住情况。

B1.您个人是否领取最低生活保障金？

1.是

2.否（跳问B3）

若选

1，请填写低保证号

B2.您每月领取的最低生活保障金额： 元 当地每月最低生活保障金标准： 元/人（监测员按当地标准填写）

B3.您是否定期领取低保以外的生活补助金： 元

B4.您或您的家庭在1年内是否领到过救济？（现金或实物）

1.是

2.否

B5.您或您的家庭需要以下哪些救助？（多选）

1.生活救助

2.

教育救助 3.医疗救助 4.康复救助 5.不需要

B6.【农村】您个人是否参加了新型农村合作医疗？

1.是

2.否（跳问B9）

B7.【农村】您一年內看病花了多少钱：

元

其中，新农合报销了多少钱： 元 （报销为0的跳问B9）

B8.【农村】您新农合报销的是否包括下列项目：（多选）

1.白内障复明手术

2.精神病治疗（包括住院和门诊治疗）

3.肢体残疾矫治手术

4.辅助器具适配

5.康复训练

6.其他

B9.【农村】您是否参加新型农村合作养老保险？

【导语】我们现在想了解一下社会保障方面的情况。