普外科诊疗指南--技术操作规范

普外科诊疗指南技术操作规范

目录

第一章单纯性甲状腺肿

第二章乳腺癌

第三章腹外疝

第四章急性阑尾炎

第五章肠梗阻

第六章胃十二直肠疾病

第一节胃十二指肠溃疡

第二节胃十二指肠溃疡穿孔

第三节胃十二指肠溃疡大出血

第七章胆囊结石

第八章肝外胆管结石

第九章肝脏损伤

第十章脾破裂

第十一章结肠癌

第十二章直肠癌

第十三章海绵状血管瘤

第十四章痔

第十五章下肢静脉曲张

第十六章技术操作规范—腹膜腔穿刺术

第一章单纯性甲状腺肿

【病因】

1.碘的缺乏。

2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。

3.甲状腺素合成和分泌障碍。

【诊断】

一、临床表现

1.一般无全身症状

2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。

3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。

二、辅助检查

1.甲功全套

2.甲状腺扫描

3.B超

有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、诊断依据

1.是否甲状腺肿流行地区。

2.甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。

3.甲功正常。

4.B超检查发现甲状腺结节。

5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。

【治疗】

一、手术治疗

行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。

二、术前准备：

1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。

2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带。

三、术后处理：

1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。

2.伤口压砂袋24小时。

3.引流条或引流管根据引流量多少在24—72小时拔除。

4.必要时床头备气管切开包。

5.抗炎止血对症治疗。

第二章乳腺癌

【诊断】

一、症状早期乳腺癌常无症状，或表现为乳腺无痛性肿块。

二、体征早期表现为单个小肿物，质地硬，不规则，界限不清，“酒窝征”是一个很有诊断价值的体征。中期可出现腋下淋巴结大，局部可出现乳头下陷，肿块增大。晚期局部出现“橘皮外观”进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘连。

三、辅助检查

1、乳腺钼靶摄片：（1）、摄片上的肿块大小比体检时肿块小，可见透亮环

（2）、肿块有分叶状，毛刺样改变，无包膜、不光滑、密度大；

（3）、局部皮肤下限或增厚；4砂粒样钙化灶等。

2、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影，呈蟹足样改变，伴或不伴钙化。

3、乳腺肿块针吸细胞学检查等。

【鉴别诊断】

1、外伤性脂肪坏死局部表现与乳腺癌很相似，肿块硬且与皮肤粘连，但多有明确外伤史，病变部位浅在。

2、乳腺结核应了解有无全身结核病史，有无慢性窦道存在，必要时行活检或细胞学检查。

3、浆细胞乳腺炎亦有硬的不规则包快，也与皮肤粘连，但它常有多发小脓肿存在，抗炎会有所好转，其肿块范围较大，往往在一个象限以上。

4、慢性囊性乳腺增生此病常双侧对称，但常不易鉴别，尤其是一些有早期癌变者，必要时借助细胞学或活检来鉴别。

【治疗】

1、手术治疗为首选的治疗方法：乳腺癌改良根治术。

年轻患者可行保乳手术。指征：（1）、肿瘤大小：原则上一切除肿瘤后切缘干净，使残留乳房外形仍能满意，一般认为是4cm肿瘤才考虑行保乳手术；（2）、乳房本身大小：乳房过小成型不满意，乳房过大放疗后易发生纤维化和萎缩；（3）、多中心灶不易行保乳手术；（4）、肿瘤距乳头的距离应大于2cm以上；（5）、有放疗禁忌者，不宜保乳；（6）、患者的意愿。

2、放射治疗适应症：（1）、液窝淋巴结有转移超过3个，一定需行放射治疗；（2）、肿瘤直径大于5cm或术前皮肤有溃破，术后应行胸壁及锁骨上窝的放射治疗，对于减少局部是有利的。

3、化疗常用有CMF、CA（E）F、A（E）F、PA等方案，早期可用口服化疗药治疗。

4、内分泌治疗

（1）抗雌激素药物的应用：适合用于雌、孕激素受体阳性者三苯氧胺是激素依赖性

转移乳腺癌的一线治疗药物，也是激素依赖性原发乳腺癌辅助治疗的首选药物。或用法乐通等代替。

（2）芳香化酶阻断剂：来曲唑、弗隆等。

（3）LH-RH拮抗剂：如抑那通等，常用于绝经前乳腺癌。

（4）其他：孕激素、雌激素、雄激素等。

5、生物治疗对于Her2高表达的乳腺癌，可用Herceptin等。

第三章腹外疝

【病因】

1.腹壁强度降低，或后天性原因。

2.腹内压力增强。

3.吸烟。

4.遗传因素。

一、临床类型

1.易复性疝：指疝内容物容易还纳入腹腔。

2.难复性疝：指疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但并引不起严重症状者。

3.滑动性疝：疝内容物（如盲肠或膀胱）构成疝囊壁的一部分，属难复性疝。

4.嵌顿性疝：疝内容物强行通过疝囊，疝囊颈弹性收缩将内容物卡住使其不能回纳。

5.绞窄性疝：疝持续性嵌顿，内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。

6.肠管壁疝（Richter疝）：属嵌顿性疝，内容物仅为部分肠壁，一般不发生完全性肠梗阻；如嵌顿的是小肠憩室（常是Meckel憩室），则称Littre疝。

腹股沟疝

【诊断】

一、临床表现

1.症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出，可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。

2.体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出；直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。

二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约95%。

三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考